【一般资料】
女，60岁，农民。

【主诉】
因反复口干、口渴1年，加重伴倦怠乏力7天。

【现病史】
患者缘于1年前出现口干、口渴、多饮等症状，近半年体重下降约5kg，无潮热盗汗，无腰痛，于某社区卫生院测空腹血糖高（具体不详），当时给予诺和灵30R维持治疗，后因血糖波动大，故自行停药。7天前上述症状逐渐加重，伴倦怠乏力，头晕，故就诊于珲春市人民医院，当时测空腹血糖：21.93mmol/l。（带入）糖化血红蛋白：14.6%；（带入）尿常规：尿糖+2，酮体：+1。考虑病情进一步加重，今日经门诊以“2型糖尿病、糖尿病酮症”收入我科。现证：口干、口渴，倦怠乏力，视物模糊，头晕，腰痛，夜尿频繁，偶有尿痛，大便干燥。

【既往史】
既往“高血压病”病史数年，平素间断口服药物治疗（具体药名、药量不详），现已停服。既往否认“脑梗死、脑出血、肾炎”等病史；自诉患有脑梗死病史数年，未遗留后遗症，平素未系统用药治疗；否认肝炎及结核等传染病病史。否认药物及食物过敏史。无家族遗传病病史。

【查体】
T：36.2℃P：86次/分R：18次/分BP：166/106mmHg，神志清楚，营养不良，被动**，形体消瘦，面色萎黄，查体合作。骨骼畸形，膝内翻，全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。耳鼻未见异常，口唇颜色正常，伸舌居中，咽红，无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，两侧甲状腺无肿大，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心尖搏动正常，叩诊心界无扩大，听诊心音低钝，心律86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】
测空腹血糖：21.93mmol/l。（带入）糖化血红蛋白：14.6%；（带入）尿常规：尿糖+2，酮体：+1。C-反应蛋白6mg/L。维生素D测定：25-OH-D21.04ng/mL。25-OH-D316.41ng/mL。25-OH-D24.628ng/mL。血常规、血脂5项结果未见异常。肝功测定：碱性磷酸酶173.4U/L↑。直接胆红素10.0umoI/L↑。总胆红素29.0umoI/L↑。白蛋白37.7g/L↓。总蛋白62.5g/L。谷丙转氨酶18.1U/L。血糖13.45mmoI/L↑。消化系彩超：不均匀脂肪肝。骨密度：提示骨质疏松症。泌尿系彩超结果未见异常。心电图：窦性心律，心律：75次/min，心电轴不偏，V1-V5导联ST-T缺血改变，不正常心电图。

【初步诊断】
2型糖尿病糖尿病酮症高血压病2级（很高危）

【鉴别诊断】
甲状腺功能亢进症：表现为多食、易饥、口干口渴、怕热多汗、急躁易怒等高代谢状态，血甲状腺激素水平升高。患者无多食、易饥，心烦易怒、血甲状腺激素水平升高等症状，且血糖高，可与甲状腺功能亢进症鉴别。

【诊疗经过】
给予刺五加注射液100ml日1次静点以活血化瘀。（自备）凯思立D1片日1次口服以补充维生素D；苯磺酸氨氯地平片5mg日1次口服以控制血压。癃清胶囊6粒日3次口服以清热解毒，利尿通淋；对症支持治疗。因患者入院时（带入）尿常规：尿糖+2，酮体：+1。且随机血糖22.7mmol/l，故立即给予消酮治疗。15:30时给予500ml.0.9%氯化钠注射液加入生物合成人胰岛素12u静点，给予500ml.0.9%氯化钠注射液加入氯化钾注射液5ml续点以预防丢钾。18:08时测血糖：4.6mmol/l。故改为5%葡萄糖注射液500ml加入生物合成人胰岛素10u加入静点以补液消酮。19:52时测血糖：14.2mmol/l；22:16时复测血糖：12.7mmol/l。电解质7项：钾离子3.92mmoI/L。氯离子105.1mmoI/L。钠离子139.8mmoI/L。二氧化碳结合力28.22mmoI/L。钙2.24g/L。镁0.7g/L↓。磷0.67g/L↓。肾功5项：肌酐87.5umoI/L。尿酸182.9umoI/L。尿素3.38mmoI/L。胱抑素C0.95mg/L。视黄醇结合蛋白测定28.3mg/L。次日复查尿常规尿常规：葡萄糖+3mmol/L。酮体+1mmoI/L。酮体仍阳性。故今日继续给予补液消酮治疗，给予500ml.0.9%氯化钠注射液加入生物合成人胰岛素10u静点，给予500ml.0.9%氯化钠注射液加入维生素C1.0g、维生素b6注射液2ml静点以补充能量。继续给予给予500ml.0.9%氯化钠注射液加入生物合成人胰岛素10u静点；给予500ml.0.9%氯化钠注射液加入5ml氯化钾注射液以补液。17:54时测血糖为9.2mmol/l。今日复查尿常规：酮体-mmoI/L。葡萄糖+4mmol/L。潜血-OCell/uL。酮体已转阴。

【临床诊断】
2型糖尿病糖尿病酮症高血压病2级（很高危）

【病例分析/讨论】
患者因入院后发现血糖升高，且尿常规发现有酮体，因患者长期处于高血糖状态，故日久出现酮体，故积极给予补液以消酮治疗。

病例来源：爱爱医