术后第二天，出现心动过速（＞160bpm），持续30分钟，静脉推注5次艾司洛尔（总共120mg）予以控制，此后患者对静脉β受体阻滞剂尚未表现出极速心动过速。术后第3天停用类固醇。TFT结果显示，术后第4天甲状腺激素水平降低，T3，0.87ng/ml；游离T4，2.86ng/dl。之后胸片显示右上肺野模糊，并经痰液检测证实克雷伯菌肺炎，经抗生素对症治疗，然而患者出现成人呼吸窘迫综合征（ARDS）并出现病情恶化，发展为多器官功能衰竭，术后8天死亡。

图3  a：胸部手术后4天右上肺野突然模糊，b：手术后第8天ARDS迅速恶化

讨论

甲状腺激素在心血管系统中起着重要作用，对调节心率、心脏收缩力、心肌耗氧量和全身血管阻力有关。

在甲状腺功能亢进症患者中，可能会出现心血管疾病的症状和体征。其中窦性心动过速典型症状，5%-15％的患者会出现房颤。大约6％的患者会发生心力衰竭，大多数心力衰竭的患者（94％）伴有房颤。当甲状腺功能恢复正常时，心力衰竭症状会减轻，可以控制心率并恢复正常的窦性心律。

甲亢患者出现心血管事件的特征是高输出心力衰竭，如果冠状血管痉挛引起心肌缺血，则很少需要CABG。甲状腺危象可以由急性事件或创伤被触发，如手术涉及甲状腺或其他区域，或感染、分娩等情况可被触发，最近的一项研究表明，不规律地使用或停用抗甲状腺药物是最常见的因素。

如果需要对甲状腺或其他部位进行手术，则术前恢复正常的甲状腺功能可以防止术后甲状腺危象。如果明显的甲状腺功能亢进症显示TSH水平受到抑制，游离T4和/或T3水平升高，建议进行择期手术前3-8周使用硫酰胺以确保患者甲状腺功能正常。在紧急情况下，应尽快对患者进行治疗，如果不是禁忌证，对于更严重的甲状腺毒症时，应快速应对，考虑使用β-受体阻滞剂以及控制速率的碘制剂和类固醇，旨在使患者在术前甲状腺功能尽可能接近正常。

该患者有停用抗甲状腺药物史，实验室检查结果显示甲状腺功能亢进，心力衰竭伴房颤，没有感染发烧。因此，这在甲状腺功能正常化之前进行手术时，一定要关注甲状腺危象的发作。

非甲状腺手术后，特别是CABG手术后的甲状腺危象很少见。根据最新指南建议，如有必要，建议使用大剂量类固醇治疗，但由于存在较高的感染风险而应谨慎行事。

考虑到极端的心动过速，尽管对β受体阻滞剂无反应，但对于接受CABG的患者可能是致命的，因此我们认为早期类固醇治疗是不可避免的。然而，在老年患者中，尽管进行了适当的抗生素治疗，早期给予类固醇激素仍会导致多器官功能衰竭。

需要进行CABG的患者通常要根据病情需要立即进行手术，但很少有关于手术后立即进行甲状腺危象危险因素分析和后续治疗结果的报道。根据几项研究和患者的预后，重要的是，有不适当的抗甲状腺药物治疗史的患者在手术前应处于正常甲状腺状态。如果手术不可避免，那么要做好处理甲状腺危象的准备，对于患者术后恢复很有希望。

总之，尽管该病例中的患者死于感染，但我们认为该病例报告对于非甲状腺手术（尤其是CABG等急诊心脏手术）的甲状腺危象的管理、预防和治疗有参考价值。需要进一步的研究来评估甲亢患者非甲状腺手术（尤其是心脏手术）的最佳手术时机和危险因素。