耳郭再造术是先天性小耳畸形的主要治疗方法，成功的耳郭再造术主要取决于两个因素：覆盖耳郭支架的皮肤和立体、形态逼真的耳郭支架[1- 2]。
Tanzer- Brent 的“四期法”耳郭再造术是目前应用较多的技术[3]，但手术操作次数较多。随着扩张器在耳郭再造中的应用，能够额外“生产”质薄、无毛发、血供丰富的皮肤，解决了 Tanzer- Brent 方法再造耳郭形态臃肿、耳轮边缘带有毛发的问题。自 2016—2017 年，笔者对 17 例小耳畸形患者应用 50 ml 肾形扩张器埋置于耳后乳突区皮下层次，之后无需采用其他皮肤组织移植的耳郭再造术。现将扩张器临床操作规范、耳郭再造方法的经验报道如下。

1 临床资料

本组共 17 例患者。男性 10 例，女性 7 例；年龄6~11 岁，平均 8 岁。左侧 11 例，右侧 6 例。所有患者的正常侧耳郭均为中等大小或较小者[4]。完成 50 ml肾形扩张器埋置 17 只。

2 方法

2.1 一期手术：扩张器置入术

2.1.1 扩张器埋置 根据发际线的高低，切口位于发际线后 0.5～1.0 cm，长约 2.5 cm。剥离范围:根据乳突区无毛发皮肤面积设计上窄下宽的“肾形”外观，大小约 6.0 cm×4.0 cm。以 0.5%利多卡注射液因行局部皮肤浸润麻醉。自切口线全层切开皮肤，在皮下层次向前方锐性剥离，创面以双极电凝仔细止血后，将 50 ml 肾形扩张器（授权号 ZL200720310468.6）置入囊腔中，其下放置带有侧孔的引流管一根。术后 3 d 拔除引流管。切口缝合采用双层缝合技术分别缝合皮下组织和皮肤组织。扩张器埋置术后 14 d拆线。

2.1.2 扩张器注水及维持扩张 扩张器埋置术后7 d 行注水治疗，常规注水 3 次 / 周，注水约 5 ml/ 次，扩张器注水时间为 28～35 d，注水容量为 60～65 ml。扩张器维持扩张时间为 12～16 d，维持扩张完毕，可见扩张皮肤质薄、血管丰富（图 1）。

2.2 二期手术：全扩张法耳郭再造术

2.2.1 肋软骨采集 肋软骨采集选择右侧胸壁切口，切口以第 7 肋软骨体表投影，长度约 3.0 cm。全层切开皮肤和皮下组织，显露腹外斜肌，肋弓斜上方 2.0 cm 左右做斜行切口，全层切开肌层组织，显露肋软骨和肋间肌。沿肋软骨边缘 2 mm 垂直切开肋软骨膜，以剥离子在肋软骨膜浅面进行分离，分别单根采集所需的肋软骨。

2.2.2 肋软骨雕刻和组装 应用第 6、7、8 肋软骨进行雕刻和组装是构建三维自体肋软骨支架的基本方法。第 8 肋软骨呈细长的椎体形外观，适合用来进行耳轮的雕刻，沿第 8 肋软骨纵轴平行剖开，雕刻成厚度为 3 mm 左右的片状结构。第 7 肋软骨呈“L”形外观，将用透明 X 线片制作的耳郭模片放置在第 7 肋软骨的上方，沿耳郭模片尾端将第 7 肋软骨分割成为 2 部分。将切开的小块软骨组织放置在第 7 肋软骨上端，应用 4- 0 钛丝缝合形成对耳轮下脚（图 2,3）。根据耳郭模片的形状，去除新月形软骨组织，用以形成耳舟。第 6 肋软骨较为短粗，雕刻成楔形，维持耳郭支架的高度和前倾形态（图 4）。

2.2.3 扩张器取出及耳郭再造 沿扩张器置入的切口，全层切开皮肤和扩张器包囊，完整取出扩张器，沿扩张囊边缘，在耳后筋膜浅面向周围剥离1.0~1.5 cm，将扩张包囊上、后、下方完全剥离，仔细双极电凝止血。将雕刻好的三维耳郭支架放置进入囊腔，在扩张皮瓣下方做一 3 mm 小切口，放置剪有侧孔的头皮针进行负压吸引，缝合乳突区的皮肤切口后能够显示再造耳郭形态。将残耳组织上、中部进行切开，移位至再造耳郭下方，全层切开扩张皮肤，分别与残耳前唇和后唇的皮肤缝合（图 5，6）。术后 5 d 拔除引流管。

3 结果

本组共 17 例患者，完成 50 ml 肾形扩张器埋置17 只。1 例扩张过程中发生血肿，经清理后继续完成了扩张治疗，无扩张器外露、切口裂开和扩张器感染等并发症出现。术后随访 9~24 个月，平均 15 个月。再造耳郭形态逼真、立体感强，支架稳定，无变形和吸收（图 7）。

4 讨论

乳突区无毛发皮肤是耳郭再造的最为理想的耳郭支架覆盖皮肤。由于耳郭表面结构凹凸起伏，表面积又较大，乳突区无毛发皮肤往往难以在无张力情况下完整覆盖整个耳郭支架，这可能也是耳郭再造较为棘手的并发症———“支架变形”发生的主要原因。皮肤软组织扩张器具有产生额外皮肤的优点，扩张后的皮肤能显著减少覆盖支架时的张力[5]。由于残耳后乳突区面积有限，如果单纯增加扩张器容量会引起带有毛发的头皮扩张，而无毛发区皮肤扩张量未见明显增加，结果导致注水扩张时间延长，甚至长达 6 个月。本组病例选用 50 ml 肾形扩张器，扩张器上方较窄，下方较宽，符合乳突区皮肤形态特点。注水总量为 60~65 ml，静止扩张 2 周左右。乳突区的解剖层次比较复杂，从皮肤到颞骨分别为皮肤、皮下组织、耳后筋膜、骨膜等。本方法将扩张器埋置于皮下层次，经过扩张后，单纯扩张的是皮肤组织，这样形成了组织非常薄的皮瓣，能清晰显现支架的形态[6]。而采用耳后筋膜层埋放的扩张器，由于扩张表面的组织层次较厚，往往需要 6 个月左右时间的扩张，使治疗时间增加。另外，采用皮下层次扩张方法，由于耳后筋膜未经过使用，可以作为耳郭再造手术并发症的修复材料，成为再造耳郭软骨外露补救的覆盖物[5]。扩张器注水完毕后需要 2 周左右的维持扩张，这样能在一定程度上减小皮肤挛缩，维持扩张同时起到了“延迟”作用，使扩张皮肤血供丰富，形成的覆盖支架的耳前扩张皮瓣更为安全。

 
耳郭支架的雕刻艺术要求再现较逼真的外耳形态和较强的立体感[7- 9]。通过三维 CT 检测，双侧的肋软骨量没有明显差异。我们通常从右侧采集肋软骨，原因是考虑到心脏在左侧，保留左侧的肋软骨能有效的为心脏提供保护。肋软骨单根采集的方法，其手术操作简单，同时也显著降低了气胸的发生率。

在肋软骨的雕刻过程中，需要将耳轮脚和耳轮形成一个“C”形，对耳轮和对耳轮上脚、下脚形成一个“Y”形，最后通过增加基座维持耳郭支架的立体形态。耳轮、对耳轮和耳甲腔三个结构的弧线应当光滑、流畅。钛丝的缝合、固定要牢固，以抵抗负压的张力。这种肋软骨雕刻、组装技术摆脱了 Brent 法需要利用第 6、7 肋软骨联合部位构建耳郭支架中上部分的观念。本方法将 1 块软骨组织拼接到大块软骨组织上，构建形成三角窝、对耳轮下脚。支架不仅要求构建耳郭表面结构，而且需要具有良好的立体形态。传统方法需要在二次手术将楔形的基座放置在再造耳郭下方，用以维持立体形态[10- 11]。楔形软骨需在此次手术中或在耳郭再造手术中采集，并预先埋植于胸部皮下组织中或采用人工材料。本方法通过耳郭支架下方放置楔形的基座，将需要 2 次手术才能构建的立体耳郭形态通过 1 次手术完成，并且经过扩张后的皮肤能够完整包裹耳郭支架，无需进行植皮处理。但本方法建议对正常侧耳郭大小为较小或者中等以及颅耳角 40°以下的小耳畸形患者采用。

参考文献略。

来源：巩修贤，刘磊，张基勋，王超等，耳后乳突区全扩张法耳郭再造术的临床应用[J]，中国美容整形外科杂志，2019，30（5）：271-273.