精液和前列腺液检查（二）
五、免疫学检查
据 WHO估测，在育龄夫妇原因不明的不育症中，免疫性不育占约10-20%，近年来对免疫性不育机制的研究发展很快，了解到抗精子抗体是引起免疫性不育的重要原因之一。
（一）抗精子抗体
精子的抗原性很强，不仅可引起的异种免疫和同种异体免疫，其器官特异性抗原尚可引起自身抗精子抗体的产生，精管阻塞、睾丸损伤、炎症、附睾等副性腺感染均可使精子抗原进入血循环或淋巴系统，激活免疫系统引起免疫应答，产生身身抗精子抗体。精子出现包被抗体是免疫性不孕典型特征，精液中精子抗体几乎全部为IGA、IGG、IGA的临床意义可能更为重要，IGM在精液中极为罕见。ASAB与精子结合后可引起精子凝集、制动；抑制精子的项体活性，使之难以穿透包围卵细胞的放射冠和透明带，阻碍精了与卵细胞结合，即使完成受精过程亦可导致死胎或流产。检测抗精子抗体的试验有：
1．精子凝集试验（spermagglutination test,SAT）血清、生殖道分泌物中存在的ASAB与精子膜固有抗原结合，使精子出出头-头、头-尾、尾-尾的凝集现象。用试管玻璃片凝集法可或浅盘凝集法无凝集，或观察10个高倍视野6个以上视野无凝集者表示生育力正常。
2．精子制动试验（spermimmobilization test,SIT）ASAB与精子表面抗原相互作用激活补体系统，使精子项体破坏，膜通透性及完整受损，导致精子失去活力，正常时精子制动值<2。
3．免疫珠试验：免疫珠是用兔抗人免疫球蛋白共价结合的聚丙烯酰胺微球，可同时检测IGa 、IGG、IGM抗体。用洗涤后的精子悬液与免疫珠悬液混合后，免疫珠会粘附于表面有抗体的精子上，使用相关差显微镜观察，大于等于20%的活动精子同免疫珠粘附时为阳性，但至少有50%活动精子被免疫珠免疫被才认为有临床意义。
4．混合免疫球蛋白试验（MAR试验）用混合的未加处理的新鲜精液与包被人IGG的胶乳粒混合，再向混合液中加入特异的单克隆抗人IGG血清，在胶乳粒与活动精子之间形成混合凝集证明精子表面有IGG抗体存大。这可用为常规筛选方法。大于等于50%的活动精子同颗粒粘附表示可能为免疫性不育；10-50%活动精子与颗粒粘附，可疑为免疫性不育。
免疫珠试验与MAR试验两者结果并非经常一致免疫珠试验与血清精子凝集试验和制动试验呈正相并。如这些试验为阳性，还应辅经其它试验以加强诊断的正确性。
ASAB还可用其它现更敏感的方法检测如免疫酶法等，不育夫妇ASAB阳性者占25%-30%，其所针对的抗原绝大多数在精子膜上。
（二）精浆免疫抑制物质
人类精液含30多种抗原，但其进入女性生殖道后通常并不引起免疫应答，这是因为在精浆中含有免疫抑制物质（seminal plasma immunoinhibition material,SPIA）。SPIM免疫抑制效应可能是多种物质综合作用的结果，其中的妊娠相关蛋白A亦称为男性抑制物质能抑制机体对精子的免疫反应，保护受精卵免受排斥，以难维持正常生殖生理过程，据研究，MIM活性减低与不育症、习惯性流产、配偶对丈夫精液过敏等疾病密切相关的。一但MIM减低，对自身和配偶的ASAB形成抑制作用减弱，则抗体生成率增高；加一方面对ASAB的抗精了反应亦缺乏抑制力，故可引起上术疾病。MIM检测对上述疾病的诊断具有重要的意义。
精浆免疫抑制物质测定常用SPIM抗补体试验和MIM单向免疫扩散试验。
（三）精浆免疫球蛋白测定
正常男性精浆IGA、IGG、IGM含量分别为（90.3±57.7）mg/L(28.6±16.7)mg/L (2.3±1.9)mg/L.抗精子抗体阳性者IGM增高，生殖系炎症者分泌型IGA增高。
六、微生物学检查
男性生殖道任何部位感染均可从精液是检出微生物。迄今已人精液中检出的微生物达30多种。包括细菌、支原体、病毒和原虫等。常见的病在微生物有金黄色葡萄球菌、链球菌、淋病奈瑟菌、大肠埃希菌、类白喉杆菌、解脲支原体等。若炎症部位有较多的上皮细胞脱落，还可能在细胞内查沙眼衣原体包涵体的单纯疱疹病毒及巨细胞病毒包涵体等。据报道由生殖道感染所致不育症发病率比非感染不育症高四倍。
精液的细菌学检查应在常规消毒的条件下，以手淫法采集精液于无菌容器内，常规涂片进行革兰氏染色或抗酸染色检查等，亦可于37摄氏度液化30分钟后作细菌培养；需氧培养结果>1000CFU/ml方有临床意义。
近年来淋病奈瑟菌引起的生殖道感染有所增加，许多实验室开展了淋球菌快速检查项目，如直接荧光抗体染色等，亦有应用PCR技术检查者。直接荧光抗体染色灵敏度高，但特异性差，PCR技术需严防污染。
七、精子功能检查
精子与卵结合除精子浓度和数量因素外，还必须具备妆好的运动功能和对宫颈粘液、卵细胞放射冠、透明带及卵细胞膜的穿透力。精子穿透力是评价精子功能的主要指标之一，据报告，约18%精液常规检查正常的精子不能穿透宫颈粘液，所以检查精子功能对研究精子在体内运行，受精能力发及男性不育的原因有重要价值，其常用的试验有：
1．体内穿透试验：（in vivopenetration test）又称性交后试验。检查于排卵期性交后一定时间内宫颈中粘液活精子数量，存活率及活运动力，以评价精子对宫颈粘液的穿透能力，正常人可见>50个HPF有正常活动能力的精子。当宫颈粘液异常或有抗精子抗体时，精子体内穿透能力减弱或丧失。其结果还受雌激素分泌状况等多种因素影响。
2．体外穿透试验（invitro,penetration test）
（1）简化玻片试验：将一滴宫颈粘液置载正玻片上，用盖玻片铺平，两片之间的厚度用哇化的玻璃珠控制，在载玻片两侧各滴一滴精液，使怀盖玻片边缘接触，借毛细作用将精液移向盖玻片，使宫颈粘液与精液之间现一清晰接触界面，37摄氏度卵育30分钟。精子在接触界面处形成一指状突起伸入粘液，精子穿过指状突起进入精液，然后呈扇形散开运动。本试验的观察指标为：①粗精了子穿透并有90%以上具有明确直线运动的活动精子时为正常结果；②精子穿透粘液，但离开粘液与沮液接触面<500μm为较差；③精子穿透粘液，但很快失活或仅作摆动力为异常；④精子未穿透与精液的接触界面，精子接触界面的精液侧凝集为异常结果。
本试验常带来有一定的主观性，因为在平面玻璃上使精液粘液触界面的大小和形状完全标准化是不可能和，因为而吸能定性评价精子粘液的相互作用。
（2）精子宫颈粘液接触（sperm-cervicalmucus contact,SCMC）试验：本试验的目的是检验精液和燥颈内是否存在损害精子运动功能的ASAB及其损害程度，精子与近排卵期的宫颈粘液等量混合，富强温下作用30min，镜下计数摆动的精子，求出摆动精子的出现率（%），以单独的精液滴镜检作为精子活力的对照，摆动精子的出现率越高，意味着精子不能穿过宫颈粘液。说吸ASAB对精子运动功能的损害越重，见表11-1。
表11-1 ASAB对精子运动功能损害
SCMC实验结果 摆动精子（%） 精子运动功能受损
阴性 0-25 无
弱阳性 26-50 轻微（可疑）
阳性 51-75 明显
强阳性 76-100 严重
玻片试验与SCMC试验阳性者可用其它供者的精液或燥颈粘液分别进行交叉试验，以利于判断ASAB的来源是清液或燥颈粘液。
（3）无透明带仓鼠卵-精子穿透试验（Zone free hamstar egg sperm penetration test,ZFHESPT）简称精子仓鼠卵穿透试验是一种极为严格的生物学试验，技术复杂，影响因素多。若能加强质量控制，再加上其它客观检查如精子活力等，可作为测定功能和基础。
其方法将精子于BWW培养液中经37摄氏度获能，再与用胰蛋白酶外理去除透明带的仓鼠混合继续孵育完成受精过种程。然后以相差显微镜检查，计数卵子受精率和受精指数。
受精率（%）=受精卵数/卵细胞总数×100%
由于卵细胞已去除透明带一个卵细胞可被多个精子穿透。FI为穿透卵细胞的精子总数与卵细胞总数之比，从整体上反映精子穿透力与项体反应。FI越高说明精子受精能力越强。
FI=穿透卵细胞的精子数/卵细胞总
[参考值] 受精率≥10%
[临床意义] 精子仓鼠卵穿透试验可测定人精子的获能、项体反应和对卵细胞的穿透性能，综合反映精子的受精能力，生育力正常的男性本试验结果正常者占82%，不育症患者仅有2%正常，因此对不育症的诊断有较高的应用价值，穿透力较高的精子可选作人工授精用，成功率较高。
第二节 前列腺液检查
前列腺液（pristatic fluid）是精液的重要组成部分，约占精液的30%通过前列腺按摩术采集的前列腺液，常常混有精囊液，由按摩时触及精囊所致前列腺液成分较复杂，含有多种无机离子和有机化合物，其中前列腺特异抗原是前列腺癌的肿瘤标记之一。用于前列腺癌的诊断前列腺酸性磷酸酶更灵敏、特异。此外，前列腺液中还含有淀样小体，少量上皮细胞和白细胞等有形成分。
前列腺液检查主要用于慢性前列腺炎的诊断、病原微生物检查及疗效观察等，也可用于性病检查。
一、标本采集
前列腺液标本应由临床医师进行前列腺按摩术采集。液量少时可直接滴在玻片上，量多量收集在洁净干燥的试管内，若按摩不出前列腺液，可检查按摩后的尿液。采集微生物培养的标本无须无菌操作，将标本收集在灭菌的容器内。
疑为前列腺结核、脓肿或肿瘤的患者禁忌前列腺按摩。一次按摩失败或检查结果阴性，而明确有临床指征者，可隔3-5天后重新复查。
二、一般性状检查
正常成年男性经前列腺按摩一次可采集数滴至1毫升前列腺液。前列腺炎时多减少，甚至采不出。正常的前列腺液稀薄，呈淡乳白色。前列腺或精囊炎进可变粘稠、黄煞费苦心混浊、呈脓性，有时含絮状物或粘液丝。若有出血可呈不同程度的红色，见于精囊炎、前列腺炎、前列腺结核、结石和恶性肿瘤等；也可因按摩时用力过重所致正常前列腺液呈弱酸性，PH6.3-6.5。超过50岁时稍增高。混入精囊液较多时，PH也增高。
三、化学检查
前列腺液的化学成分复杂，可因疾病而变化，故可将其作为鉴别诊断的参考指标。对上些显著的变化进行动态观察，尚可用以评价疗效和判断预后。常见前列腺疾病的前列腺液化学成分变化见表11-2。
表11-2 常见前列腺疾病前列腺液化学成分变化
Zn(mmd/L) Ld5/LD1 Tf(mg/L) C3(mg/L) C4(mg/L) IgG(mg/L) IgA(mg/L) IgM(mg/L)
参考值 5.38±0.75 0.48±0.09 133±40 33±29 44±23 300±75 120±30 70±5
前列腺炎 1.84±0.38 4.21±0.80 154±41 64±16 47±10 720±215 260±120 140±65
前列腺肥大 6.07±0.79 1.36±0.17 192±44 49±14 77±24 __ __ __
前列腺癌 3.41±1.60 5.21±0.79 466±70 204±33 116±18 __ __ __
四、显微镜检查
（一）非染色标本
1．卵磷脂小体呈圆形或卵圆形、折光性强，大小不均，多大于血小板，在政党前列腺液涂片在均匀分布，布满视野。前列腺炎进卵磷脂小体减少，分布不均，有成簇分布现象，严重者卵磷脂小体可消失，
2．红细胞正常前列腺液中偶见红细胞，在前列腺炎、结核、结石和恶性肿瘤时可见红细胞增多；按摩时手法过重也可见红细胞增多。
3．白细胞正常前列腺液中WBC<10/HPF,分散存在。若WBC>10/HPF，成簇分布，是慢性前列腺炎的指征之一。
4．前列腺颗粒细胞：胞体较大含卵磷脂颗粒较多，可能是吞噬了卵磷脂颗粒的巨噬细胞，正常前列腺液中此种细胞不超芝1/HPF，前列腺炎时可增多数倍至10倍，老年人的前列腺液中也可见此种细胞增多。
5．淀粉样小体：圆形或卵圆形，具有同心圆线纹的层状结构，微黄煞费苦心或褐色，形似淀粉颗粒，故名淀粉样小体，其中心常含碳酸钙沉积物。如与胆固醇结合可形成结石。前列腺液中的淀粉样小体随年龄增长递增，无临床意义。
6．精子 因精囊受挤压而排出，无临床意义。
7．滴虫 见于滴虫性前列腺炎。
（二）染色标本
瑞特、H-E或巴氏染色的标本细胞结构清晰易辩，适合于检查炎症变性的细胞和癌细胞，有助于前列腺炎和恶性肿瘤的诊断及鉴别诊断。
五、微生物学检查
用前列腺液制作涂片进行革兰氏染色或抗酸染色。革兰氏染色可橙出前列朱和精囊感染的病原菌。以葡萄球菌最常见的，其次是链球菌的革兰氏阴性杆菌（常为大肠埃希菌），也可见到革兰氏阴性球菌（淋病奈瑟菌的可能性最大）。前列腺液中的致病性分支杆菌只有结核分支杆菌一种。进行抗酸菌检查有助于慢性前列腺炎与结核的鉴别诊断。
涂片检查细菌阳性率低，且不易确定细菌种属，也有能用药敏感试验，故必要时尚需做培养检查。
