β受体阻滞剂在降压治疗中的地位如何？

  2015年5月，在第七届北京安贞脑血管病论坛上北京医院心内科刘蔚教授做了题为“β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位”精彩报告，详细介绍了β受体阻滞剂在降压及预防高血压患者终点事件等方面的作用。

    2012年欧洲心脏病学会（ESC）公布了全球不同国家地区高血压患病情况，各收入水平国家的整体高血压发病率保持在40%左右，上中等收入国家高达49.6%.由于人们对高血压认识不足，而且对高血压治疗存有争议，各国对高血压治疗指南做出不断更新。不同指南对很多问题的建议存在分歧，如启动高血压药物治疗时机，高血压治疗目标值，特殊人群的降压治疗，顽固性高血压介入治疗的地位等。

    各个国家指南对β受体阻滞剂的推荐地位存在较大差异。中国及欧洲高血压指南一致推荐β受体阻滞剂作为一线降压药，而美国、英国及日本指南已将β受体阻滞剂降为三线用药。β受体阻滞剂在降压治疗中的地位到底如何？

    高血压发生的复杂性

    高血压不是一种均匀同质性疾病，而且其病程较长、进展较慢，病程的发生、发展和终末阶段升压机理存在较大不同。参与血压生理调节的机制不等于高血压的发病机制，高血压的发病机制与高血压引起的病理生理变化很难截然分开。因此，没有一种药物可以完全覆盖高血压整个发病过程，每种降压药都具有自己的优点。

    高血压发病机制的经典学说包括精神神经源学说（交感神经过度激活）、肾脏利尿利钠功能障碍学说、RAAS系统活性增强、血管内皮功能紊乱及胰岛素抵抗等等。交感神经过度兴奋会导致儿茶酚胺释放增加，引起外周小动脉的收缩，使外周血管阻力增加，最终导致血压升高。

    此外，交感神经过度激活还会引起肾小血管阻力增加，促进RAAS系统激活；同时促进抗利尿激素的分泌，导致钠水储留；还可以增加血管对钠离子的通透性，使血管平滑肌内钠离子浓度增加，引起血管平滑肌收缩，总之，交感神经过度激活可通过多种途径升高血压。

    β受体阻滞剂可抑制交感神经活性，起到降低血压的效果。一项研究记录了43名正常血压和63名原发性高血压患者的肌肉神经交感活性，结果发现各年龄段高血压患者的神经交感活性显著高于正常人群。

    治疗基础

    首先，β受体阻滞剂可抑制交感神经过度激活，降低心排出量，减少肾素分泌而抑制RAAS系统活性，并降低心律，从而起到降压作用。其次，β受体阻滞剂还能降低交感神经张力，对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质通过β1受体介导的心脏毒性作用，抑制过度的神经激素和RAAS激活，发挥全面的心血管保护作用。

    国外临床研究比较了5类降压药（半剂量、标准剂量及双倍剂量）对高血压患者收缩压/舒张压的影响。β受体阻滞剂与其他4类药物相似，降压效果随剂量增加而愈发明显，呈现出剂量依赖性趋势，而且β受体阻滞剂在降低舒张压方面的效果优于其他降压药。

    美国JNC8指南不再推荐β受体阻滞剂作为一线药物，其依据为LIFE研究。该研究显示β受体阻滞剂（阿替洛尔）比ARB（氯沙坦）引起更多主要复合终点事件（包括心血管死亡、心梗、卒中），其中最主要的是增加了卒中的发生。

    2010年中国高血压防止指南以及2013年ESH/ESC高血压指南仍将β受体阻滞剂作为一线降压药物。中国指南建议，β受体阻滞剂尤其适用于伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高及高动力状态的高血压患者。ESC指南推荐，β受体阻滞剂预防冠心病终点与其他主要降压药物同样有效；对近期心肌梗死和心力衰竭患者预防心血管事件高度有效。

    多项以阿替洛尔为对象的研究表明，阿替洛尔降低卒中风险的效果逊于其他种类降压药，但阿托洛尔不能代表全部β受体阻滞剂，因此否定β受体阻滞剂的一线治疗地位是不科学的。我国指南推荐医生在降压治疗中尽量应用美托洛尔或比索洛尔。MAPHY研究（n≥3000）发现，与利尿剂相比，美托洛尔不仅能够降低血压，还可以降低患者全因死亡风险，减少冠心病事件，因此β受体阻滞剂可作为冠心病患者的重要用药选择。

    β受体阻滞剂具有异质性，即不同β受体阻滞剂对患者的降压作用及终点事件影响存在差异。心脏选择性（β1）、脂溶性、α1受体组织作用及内在拟交感活性（ISA）等药理学特点决定了其异质性。心脏一级预防及二级预防研究发现，**与美托洛尔等脂溶性β受体阻滞剂均可起到心脏保护作用。

    应用要点总结

    中国指南推荐，利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI与ARB均可作为降压治疗的初始用药和维持用药，但医生需要根据患者临床特征及病情选择最合适的用药，没有最好的降压药，只有最适合某个患者的降压药。强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，大多数患者需要两种或两周以上的药物来降低血压。现有证据表明，药物的选择受多方面因素的影响，包括患者既往用药经历、药物价格、危险水平、伴随的临床情况及患者意愿等等。

    2013年欧洲高血压指南推荐β受体阻滞剂作为高血压伴心绞痛、心衰、动脉瘤及房颤患者的首选用药。

    β受体阻滞剂是高血压初始及长期治疗的药物之一。无并发症的年轻高血压患者可积极考虑使用。高血压患者合并以下情况时应优先使用β受体阻滞剂：①冠心病，如心绞痛、心梗后等情况；②慢性心衰；③快速性心律失常，如窦速、房颤；④交感活性升高，如高血压伴心律加快、焦虑紧张、围术期高血压；⑤甲亢、妊娠。

    医生应针对最合适人群，选择研究证实有效的β受体阻滞剂，并与其他降压药联合使用，同时应注意患者是否存在β受体阻滞剂禁忌症，正确看待β受体阻滞剂的不良反应，权衡利弊，达到最理想的降压效果。