岁末的高血压领域可谓热闹非凡。1周内，美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第8次报告专家组和美国高血压学会（ASH）/国际高血压学会（ISH）先后公布了高血压指南。再加上上个月的美国心脏病学学院和美国心脏学会发布的高血压管理科学建议，让人有种“乱花渐欲迷人眼”的感觉。经历漫长的等待期后，各高血压指南仍有较多不同的建议，说明高血压领域部分问题仍存在争议。

    ASH/ISH高血压指南主要作者Michael Weber指出，ASH/ISH高血压指南主要聚焦于“社区高血压管理”.两部指南有部分共同的作者，因此总体上，指南在大方向上一致，都建议给降压目标“松绑”,但在治疗流程中又有差别（见图1、2）。
 

                图1  ASH/ISH指南中高血压治疗流程

        图2  JNC8指南中高血压治疗流程

 
    JNC8指南根据年龄对降压目标值进行区分：≥60岁血压目标为<150/90 mm Hg,<60岁降压目标为<140/90 mm Hg.然而，在ASH/ISH高血压指南中，80岁以上患者降压目标<150/90 mm Hg.在糖尿病和慢性肾脏病患者的降压目标上，ASH/ISH高血压指南与JNC8指南完全一致，均建议<140/90 mm Hg.而于10年前公布的JNC7指南中，降压目标相对更严格，且主要根据合并症情况来区分：无合并症的高血压患者目标血压<140/90 mm Hg,糖尿病和慢性肾脏病等心血管高危人群的目标血压<130/80 mm Hg.

    ASH主席William B White认为，两部指南最大的不同点在于，JNC8指南坚持以非常严谨的证据为标准。目前评估60岁以上收缩性高血压患者的随机对照研究仅有SHEP和Syst-EUR研究，而评估80岁以上高血压患者的随机对照研究仅有HYVET研究。JNC8专家组认为，在60岁以上高血压患者中，目前无证据表明，收缩压目标值<140 mm Hg比<150 mm Hg更有获益。而在ASH/ISH高血压指南专家组看来，ALLHAT、ACCOMPLISH和VALUE等研究提示，对于大多数60——80岁高血压患者，采用<140/90 mm Hg的降压目标更适合指导降压治疗；HYVET研究表明，80岁以上患者收缩压≥160 mm Hg时开始启动降压治疗，最终降至146 mm Hg,因此专家组建议仅以<50 mm Hg作为80岁以上患者的收缩压降压目标。归根到底，老年高血压患者中随机对照研究证据的缺失是两部指南存异的主要原因。

    在初始一线降压药物的选择上，两部指南也存在一定的分歧。对于所有非黑人高血压患者，JNC8指南建议，ACEI、ARB、钙拮抗剂和噻嗪类利尿剂都可作为一线初始治疗，β受体阻滞剂退出一线降压行列；ASH/ISH高血压指南则推荐ACEI或ARB作为60岁以下患者的首选一线治疗，钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂作为60岁以上患者的首选一线治疗。在黑人高血压患者的一线降压药物上，两部指南一致推荐钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂。对于血压≥160/100 mm Hg的患者，ASH/ISH高血压指南推荐初始两药联合治疗。