1 病例简介

患者， 46 岁，因“葡萄胎清宫术后 β-HCG 升高 24 天”于 2018 年6 月28 日收入院。患者曾因“葡萄胎、重度贫血、瘢 痕子宫”于2018 年 6 月 1 日就诊于济南市妇幼保健院。妇 科检查:子宫妊娠12 周大;彩超示:宫腔内见4． 5cm×5． 6cm× 3． 2cm 蜂窝状团块回声，团块周边见血流信号; 血 β-HCG 121151mIU/ml。6 月4 日在超声监视下行吸宫术，见明显水 泡样组织。6 月 5 日血 β-HCG 64698mIU/ml。6 月 8 日病 理:符合完全性水泡状胎块;免疫组化: p57( －) ， Ki67 阳性率 60%。6 月11 日 β-HCG 6112mIU/ml。彩超示:宫体略大，宫 腔内见宽约0． 3cm 的带状较强回声，宫颈内口处见 0． 5cm× 0． 5cm 的液性暗区。6 月 11 日出院。6 月 18 日复查血 βHCG 9000mIU/ml， 6 月 20 日血 β-HCG 12000mIU/ml。6 月 21 日彩超示:宫体稍大，宫体颈交界处可见2． 3cm×1． 9cm 不 均质回声结节，内周边血流信号较丰富。6 月 27 日我院血 β-HCG 41990U/L，彩超:子宫前壁下段实质内见约2． 7cm× 2． 0cm 的不规则回声团，略外凸，边界清，内回声不均匀，内 见丰富血流信号显示。内膜厚约 0． 2cm，走形自然。6 月 28 日以“侵蚀性葡萄胎?”收入院。患者生育 2 女， 2006 年曾行 剖宫产术，流产 5 次。妇科检查: 外阴发育正常，阴道通畅， 宫颈光滑，双合诊: 子宫大小形态正常，活动可，无压痛。双 侧附件区未及异常。6 月 29 日磁共振: 子宫右前下壁占位 3． 3cm×3． 2cm，考虑妊娠滋养细胞肿瘤侵犯肌层并出血表 现。颅脑 CT、胸部 CT 未见异常。考虑剖宫产瘢痕憩室侵蚀 性葡萄胎 I 期: 4 分。2018 年 7 月 4 日至 2018 年 8 月 23 日 给予 MTX 化疗 4 疗程。血 β-HCG 呈对数下降。2018 年 9 月4 日复查盆腔 MＲI:子宫右前下壁占位3． 3cm×3． 2cm，考 虑妊娠滋养细胞肿瘤侵犯肌层并出血可能性。2018 年 9 月 7 日血 β-HCG 6． 25U/L。于2018 年9 月8 日行宫腔镜检查+ 腹腔镜下子宫全切术+双侧输卵管切除术。术中宫腔镜检 查:宫腔形态正常，内膜光滑，宫颈峡部剖宫产瘢痕部位右前 壁见一2cm×2cm 大憩室，内见暗红色组织( 图1) 。腹腔镜探 查:子宫大小形态正常，表面光滑，前壁下段与膀胱致密粘 连，双侧附件无异常。术后剖视子宫:宫体肌壁无异常，内膜 光滑，剖宫产瘢痕部位右前壁见一2cm×2cm 大憩室，内见 3cm×3cm 大暗红色坏死样组织，质脆，憩室部位肌壁薄，厚约 0． 2cm，浆膜层完整。2018 年 9 月 13 日血 β-HCG 3． 10U/L。2018 年9 月12 日术后病理:子宫体及子宫颈交界处憩室，憩 室内见坏死组织及胎盘绒毛，结合病史考虑葡萄胎残留，慢 性宫颈炎，双侧输卵管未见明显病变。齐鲁医院病理会诊: ( 子宫) 形态符合局灶性侵袭性水泡状胎块。北京协和医院 病理会诊:病变符合剖宫产后子宫瘢痕憩室形成，憩室处可 见残留葡萄胎，并小灶性侵及周边憩室壁。2018 年 9 月 21 日血 β-HCG 1． 88U/L。术后随访患者情况良好。术后诊断: 剖宫产瘢痕憩室葡萄胎残留。

2 讨 论

剖宫产瘢痕憩室( previous cesarean scar defect， PCSD) 是 既往剖宫产术后子宫切口处瘢痕愈合不良形成的局部肌层 缺失状态，在原子宫切口位置形成空腔，与子宫腔相通。由 于憩室部位形成一腔隙，易导致流产不全、清宫不全、葡萄胎 残留等，易误诊为 GTN。对于临床上通过病史、超声影像检 查及血清 β-HCG 水平检测等仍不能明确诊断的与妊娠相关 的病例，应及时行宫腔镜和腹腔镜探查，明确诊断。宫腔镜 不仅可在直视下观察宫腔形态，明确占位性病变的部位及性 质，并可同时在宫腔镜直视下手术治疗，避免盲目多次清宫 造成宫腔粘连、不孕等并发症。腹腔镜检查能直观地观察子 宫表面、宫角及附件及其它盆腹腔脏器的病变，不仅可明确 诊断，而且可同时手术治疗。本例患者误诊为侵蚀性葡萄 胎，给予化疗治疗，最终切除子宫，给患者带来不必要的身心 伤害。临床上出现妊娠相关疾病的症状时，应首先考虑其它 常见病和多发病，对难以诊断的病例，可通过宫腔镜、腹腔镜 等明确诊断，避免盲目化疗、过度治疗或延误治疗。

参考文献略。