治疗原则    夏科氏关节病的治疗，首先必须坚持治疗原发病。在此基础上，总体治疗原则是根据改良Eichenholtz分期。对于0、Ⅰ期的患者主要采取保守治疗，在生活习惯上需注意减少关节面承重、早期支具固定或石膏托制动等。在固定期间，可补充降钙素、双膦酸盐类物质抑制骨吸收，减缓骨溶解。在急性期症状明显时，可使用非甾体类药物或关节腔注射消炎药及激素缓解滑膜炎症，但有可能加速关节破坏，如关节内渗出液较多，可行关节穿刺抽液减压。并建议患者避免膝关节扭伤或摔伤，因为膝关节外伤会作为诱因进一步加重原发病变，使关节破坏进展加速。经过3个月的保守治疗，生物骨科材料与临床研究病情无法控制，关节破坏、不稳、韧带松弛继续加重的Ⅱ、Ⅲ期患者，可考虑手术治疗。手术治疗主要包括：神经松解术、TKA、关节融合术、截肢等。保守治疗可暂时缓解症状，但并不能阻止病情进展。关节融合术导致膝关节功能完全丧失以及双下肢不等长、关节僵硬加剧等并发症，初次手术患者大多数拒绝。而对于韧带极度松弛、关节极度不稳、骨质破坏严重的夏科氏关节病患者或初次TKA失败的患者，可以考虑选择关节融合术治疗。截肢术更是让患者难以接受，仅作为一种挽救性手术。目前，夏科氏关节病患者接受TKA越来越多，TKA能够迅速缓解症状、改善关节功能、纠正关节畸形，重建关节稳定性，提高患者生活质量，即使TKA失败，关节融合术仍可作为补救措施。

手术体会     在本例夏科氏膝关节病治疗过程中，笔者深刻体会到TKA成功的关键要素包括：准确的病情评估。对于夏科氏关节病的患者首先必须寻找原发病，对于本例患者笔者在排除其他可能后明确为梅毒，根据实验室检查结果，患者梅毒已治愈，不存在手术禁忌证，否则应该祛梅后再考虑手术治疗。对于原发病尚不明确的患者，在排除绝对手术禁忌证后，仍可以考虑手术改善功能，防止病情继续进展，给后期手术带来困难。合适的假体选择。目前学术界对治疗夏科氏膝关节病最具争议的两类假体分别是髁限制型（CCK）假体和旋转铰链型（RH）假体。夏科氏膝关节病TKA假体选择依赖于关节的稳定性及骨缺损的程度，本例患者选择施乐辉RT-Plus假体，带固定柄，胫骨垫片带旋转，在欧洲已有20年使用历史，安装后患者可以达到0°～130°屈伸活动，限制内外翻，屈膝时可达到0°～10°旋转。假体股骨外翻角为固定5°，可选择的衬垫厚度分别为10mm、12mm、14mm，为骨水泥固定。由于RT的设计是带锁定装置的，安装后不会出现内外侧不稳定，胫骨平台垫片允许有10°的旋转，更符合下肢行走膝的动力要求。本例患者膝关节破坏严重，骨性及软组织稳定性均差，故RT假体是一个很好的适应证，术后关节稳定性及功能均可达到较为满意的效果。骨缺损的正确处理。夏科氏关节病往往存在骨缺损，对于小的腔隙性骨缺损可自体骨移植，对于较大的缺损可考虑应用异体骨移植或加用垫片。本例患者胫骨平台内侧骨缺损较大，进行自体骨结构性植骨，股骨外髁的骨缺损较小进行骨水泥重塑缺损的骨质结构。骨水泥的应用。骨水泥不仅具有固定作用，还可以重塑缺损的骨质结构，骨水泥与抗生素混合具有控制感染作用。

本例患者股骨外髁的骨缺损采用骨水泥重塑缺损的骨质结构，并在术中将骨水泥与万古霉素混合应用预防感染。关节腔内骨性游离体、骨赘、滑膜组织的彻底清除。本例患者术中可见膝关节内大量骨性游离体及增生骨赘、滑膜组织，对上述病变结构进行广泛彻底清除。尤其对关节囊后方骨赘及游离体，如不能彻底清除，将影响术后关节屈伸功能。同时病变滑膜组织清除不彻底，会影响骨代谢及增加感染风险。笔者回顾文献发现，夏科氏膝关节病TKA患者绝大多数未行髌骨置换，可能是居于术后并发症考虑，本例患者亦未置换髌骨。

本例患者随访2年，未见感染、假体松动、假体周围骨折等并发症，对膝关节稳定性及功能满意。总之，TKA治疗夏科氏关节病需要在治疗原发病的基础上，结合患者的膝关节病变情况选择合适的假体，对骨缺损的正确处理以及对关节腔内骨性游离体、骨赘、滑膜组织的彻底清除，同时了解患者对手术的期望值等多因素综合考虑，才能达到最终满意的治疗效果。