以皮疹为首发症状的组织细胞坏死性淋巴结炎病例分析

患者女，28岁，全身红斑伴瘙痒2周，关节痛1周。就诊 前2周无明显诱因两前臂起密集绿豆大小红斑，逐渐蔓延至 四肢、躯干、颜面部，偶有瘙痒，无发热、心慌、胸闷、关节痛等 不适，在外院诊断为荨麻疹，具体用药及剂量不详，症状缓 解，但仍有新发皮疹。1周前，自觉四肢大关节屈侧疼痛，肌 肉酸痛，于2015年11月3日就诊于我院骨科，诊断：痛风? 查白细胞13．3×109／L，中性粒细胞比例0．77，淋巴细胞比例 0．17，C反应蛋白50．0 mg／L，红细胞沉降率35 mm／1 h，抗溶血 性链球菌素“O”<25．0 IU／ml(参考值0～200 IU／m1)，类风湿 因子<20．0 IU／ml(参考值<30 IU／m1)，尿酸333 Ixmol／L(参 考值140～400 txmo]]L)。口服罗红霉素每天2粒，症状未见 好转，于11月9 Et来我院皮肤科住院治疗。体检：浅表淋巴 结未扪及肿大，各系统未见异常。皮肤科检查：面部散在片 状红斑，形状不规则，压之褪色，双上眼睑轻度水肿；四肢、躯 干散在或密集分布红斑，绿豆至蚕豆大小，部分融合，划痕征 (±)。见图1。

实验室检查：白细胞17．5×1 09／L，中性粒细胞比例0．89， 淋巴细胞比例0．07，单核细胞比例0．03(参考值0．03—0．10)， 红细胞3．78×10“／L，红细胞沉降率118 mm／1 h。白蛋白
38．3 g／L(参考值40～55 g／L)，前白蛋白0．10 g／L(参考值 0．2—0．4 geL)。凝血功能：纤维蛋白原8．66 g，L(参考值2— 4．98 g／L)。尿液分析：尿隐血+、红细胞45．4个／“l(参考值 0～25．0个／txl)；血IgE 0．397 mg／L(参考值0—0．240 mg／L)。 肾功能、电解质、血糖、风湿全套、大便常规正常。白细胞介 素6为55．5 rig／L(参考值0～7．0 ng／L)，肌红蛋白<21．00斗g，L (参考值25～58斗班)，乳酸脱氢酶259 U／L(参考值109— 225 U／L)，仅羟丁酸脱氢酶196 Iu几(参考值76～195 IU／L)。 游离四碘甲腺原氨酸(FT4)22．37 pmol／L(参考值12— 22 pmol／L)；乙型肝炎病毒表面抗体定量601．70 IU／L(参考 值<10 IU／L)。大便培养：菌群失调革兰染色阳性球菌(+)； 铁蛋白>2 000斗g／L(参考值13～150 ixg／L)；粒细胞CD64指 数检测：白细胞CD64指数6．44(参考值0～3．18)；T细胞酶联 免疫斑点试验(T．SPOT)、血细菌培养+药物敏感性试验、尿 细菌培养+药物敏感性试验、抗溶血性链球菌素“O”、EB病 毒抗体、巨细胞病毒抗体、早期类风湿因子抗体、血管炎和抗 磷脂综合征相关指标、梅毒螺旋体抗体、丙型肝炎病毒抗体、 人免疫缺陷病毒抗体、血B2微球蛋白(132．MG)、血液疟原虫 检查均正常。心电图正常。胸部CT：左肺下叶纤维变性灶。超声检查：双侧颈部大血管旁、右侧锁骨上区、左侧腋窝 均可见部分增大的淋巴结。心脏彩超：心内结构及各瓣膜活 动未见明显异常，心动过速。腹部彩超及妇科彩超正常。骨 髓涂片检查：偶见异形淋巴细胞、吞噬网状细胞，余未见明显 异常，骨髓培养未见细菌生长。 人院第16天颈部淋巴结组织病理：淋巴结大部分结构 正常，滤泡间区局部见增殖区，可见碎屑样坏死(图2)。免 疫组化：CD21(滤泡网+)，CD3(滤泡间+)，CD20(滤泡+)， CD68(+)，Bel一2(生发中一64,b+)，CDl0、Bcl．6(生发中心少 量+)，Ki67(30％+)，CD4(+)，CD8(+)，CD56(一)，CD45RO (+)，髓过氧化物酶部分(+)，CDl23(+)。

图1患者背部散在或密集分布红斑，绿豆至蚕豆大小，部分融合 图2颈部淋巴结活检淋巴结大部分结构正常，滤泡间区局部见 增殖区，可见碎屑样坏死(2A：HE×50；2B：HE×200)

诊断：组织细胞坏死性淋巴结炎(histiocytic necrotizing lymphadenitis。HNL)。

治疗：人院后予以抗感染(阿奇霉素)、抗过敏(复方甘草 酸苷、葡萄糖酸钙、维生素C、硫代硫酸钠)、外用药物及对症 支持治疗。入院第5天关节痛缓解，但患者间断发热，体 温>38℃，伴咽痛、盗汗，同时颈部淋巴结可扪及肿大，无疼 痛感，呈串珠状，体积可随体温升高而增大，皮疹时有时无， 与体温无明显关系。根据实验室检查结果，请感染内科医生 会诊，调整抗感染治疗方案(左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦 钠)治疗2周，仍反复午后发热，呈弛张热，最高40．4℃，予以 乳酸钠林格溶液补液、物理降温可降至正常。发热期间反复 行血液厌氧菌+需氧菌培养阴性，降钙素正常，暂时排除血 源性细菌感染可能性。进一步行骨髓涂片检查及培养，均正 常，排除血液系统感染及肿瘤可能性。因颈部淋巴结肿大， 行颈部淋巴结活检+组织病理检查，根据术后病理及免疫组 化结果，考虑HNL，排除成人Still病。遂停用抗菌药物，继续 予以复方甘草酸苷抗过敏、肌酐补充能量等治疗。入院第 20天患者体温逐渐恢复正常，咽痛缓解，颈部淋巴结逐渐变 小，复查血常规较前明显好转，排除真菌感染可能性，患者要 求出院。电话随访患者，述出院2个月后再次发热，伴关节 痛、淋巴结肿大，口服中药后缓慢缓解(具体用药及剂量不 详)，至今未见复发。

讨论

HNL是一种良性自限性疾病，常以颈部淋巴结肿 大疼痛为首发症状，很少出现皮疹。目前病因不明，可能 与病毒感染或感染后高敏感状态有关。也有学者认为是自身免疫性疾病的表现之一，而非一种独立性疾病，亦有学 者认为是一种可与SLE、抗磷脂综合征等自身免疫性疾病并 发的独立性疾病。主要临床表现为：①发热，多呈弛张热； ②淋巴结肿大，以颈部淋巴结肿大多见，呈串珠状，与周围无 粘连，直径多<3 cm，淋巴结肿大随发热高低而增大或缩小， 可伴或不伴有疼痛感，可伴有咽痛；③白细胞多一过性减少， 淋巴细胞比例增加，红细胞沉降率增快，血和骨髓培养阴性； ④抗生素治疗无效，糖皮质激素疗效好；⑤大部分患者无皮 疹；⑥依靠淋巴结活检和术后病理检查诊断；⑦预后良好，多 为自限性，病程1．2个月。淋巴结组织病理特点：①淋巴结 皮质区、副皮质区散在或大片状不同程度的碎屑性坏死，可 见明显核碎片；②坏死区周围组织细胞、免疫母细胞增生，无 Langerhans细胞；③无中性粒细胞、嗜酸l生粒细胞浸润[61。临 床上需与成人Still病、淋巴瘤、淋巴结结核相鉴别。 HNL皮肤组织病理表现多样，因此单靠皮损组织病理检 查很难做出诊断，大部分皮损组织病理可表现为：真皮淋 巴样组织细胞浸润，表皮角质形成细胞坏死、核碎裂，基底层 空泡样改变，真皮乳头水肿等。在伴有皮肤症状的HNL中， 仅少数病例以皮疹为首发。本病是一种自限性疾病，多可自 愈，抗生素治疗无效，对糖皮质激素治疗敏感，复发率低，仅 3％一4％[8]。本例患者未使用糖皮质激素治疗，3周后痊愈。

参考文献。