据统计，全球年累计非心脏手术病例逾2亿，其中，约一半患者年龄超过45岁且存在心梗等心肌损伤的发生风险[1,2]；此外，每年约有75万例非心脏手术患者因心肌缺血发生术后30天内死亡事件[3]。如何预防因心血管事件导致的非心脏手术患者围术期并发症和不良预后是当前临床面临的主要挑战之一。

天津医科大学总医院心内科高血压中心副主任边波教授近日在“非心脏手术围术期心脏评估和心脏标志物运用”云分享会上表示：“随着我国进入老龄化社会，非心脏手术患者常合并有冠心病、高血压、糖尿病等，围术期心血管不良事件发生率逐年增长。加强围术期心血管事件危险因素的评估与管理，有助于及早识别心血管疾病高危人群并进行干预，对改善患者预后具有重要价值。”
 

提高围术期风险认知

重视心血管并发症风险评估

数据显示，每年全球的非心脏手术病例中，约460万患者存在心肌损伤，约220万患者出现继发无症状性心梗，约110万患者存在继发围术期心梗相关临床表现[3]，而目前临床医生对非心脏手术相关心肌损伤导致的不良预后存在普遍的认知不足现象。

“麻醉、镇痛或缓解疼痛的药物易掩盖临床症状导致漏诊，错失最佳的治疗时机。此外，许多患者在围术期合并心肌损伤，但严重程度尚不构成心梗，但心肌损伤已预示患者预后不良。”边波教授介绍道。

非心脏手术相关心肌损伤（MINS）为缺血导致的具有预后预测价值的心肌损伤伴或不伴心肌细胞凋亡，通常在非心脏手术术后30天内发生[4]。合并围术期心梗的患者可能因为麻醉或其他镇痛治疗而不伴有明显的缺血症状，然而，无症状性围术期心梗的术后30天死亡相关性与症状性围术期心梗相当。[5]

临床实践发现，非心脏手术的术前、术中及术后都存在引起MINS的危险因素。术前风险主要与患者的年龄、性别、病史等因素有关；术中主要与外科手术本身及麻醉引起的交感神经兴奋、心率失常、低血压等有关；术后风险来自上述情况引发的并发症，或最终导致急性心衰、心脏骤停和心梗等严重不良事件（如图1）。[6]

图1：MINS发生机制

2014年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）及欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲麻醉学会（ESA）发布的相关指南均强调了非心脏手术围术期心血管并发症风险评估的重要性，建议从手术紧急程度、心脏稳定性、手术风险评价、心脏功能贮备等方面对非心脏手术患者围术期的心脏功能进行逐项评估[7,8]。

其中，外科手术风险评估是指30天内心血管疾病死亡和心梗的风险，主要依据手术对血流动力学的影响进行界定，例如主动脉置换手术、肝切除术等对血流动力学影响最大，故属于高风险手术；胸腔、腹腔等手术为中风险；甲状腺、乳腺、皮肤科等表浅手术为低风险手术（如表1）。[8]

表1：外科手术风险的评估

此外，临床还需评估患者是否存在不稳定的心血管疾病状况，如急性冠脉综合征、失代偿的心功能不全、心律失常及严重瓣膜疾病等。缺血性心脏病史、代偿性或既往心衰史、脑血管疾病史、糖尿病、肾功能不全也是高风险因素。

充分运用心脏标志物

提升非心脏手术风险管理

目前，临床常用改良心脏风险指数（RCRI）及美国国家外科手术质量改进项目心梗和心搏骤停（NSQIP MICA）风险指数等作为非心脏手术围术期风险评估工具，不同的风险评估体系纳入的独立危险因素不尽相同，大多缺乏生物学指标。

“对于高风险手术，临床需要更全面、有效的风险评估方法，术前应加入辅助检查用于风险评估，包括心电图（ECG）/动态心电图（holter）、超声心动图、负荷试验、冠脉CT/冠脉造影及高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、利钠肽（BNP/NT-proBNP）等新兴生物学指标。”边波教授指出，“其中，cTn不仅仅反映心梗，剧烈运动、氧化应激、感染、缺血等都会导致cTn的释放，是反映心肌损伤的高特异性血清检测标志物。”

非心脏手术中心血管事件发生率的队列研究（VISION）于2012年发布其入组5大洲、8个国家，共计15,133例患者的全球前瞻性多中心研究结果，证实术后3天内第四代cTnT检测的峰值水平与术后30天死亡事件的发生风险显著相关。[9]

随后，VISION 2017纳入5大洲、13个国家、共计21,842例患者的研究进一步明确MINS诊断标准为：术后3天内hs-cTnT＞20 ng/L伴或不伴缺血症状；术前与术后hs-cTnT的绝对变化≥5 ng/L或术后hs-cTnT＞40 ng/L可作为术后30天死亡事件发生的独立预测因子。该研究中有3, 904 例患者发生MINS，若未进行围术期hs-cTnT监测，93.1%的MINS和68.0%的心梗可能无法识别。[10]因此，围术期hs-cTnT水平监测对于识别MINS发生风险意义重大。

ESC/ESA于2014年发布的非心脏手术指南强调心脏标志物在危险分层和预后评估中的价值，推荐高危患者在术前和术后48-72小时进行cTn检测，同时考虑检测NT-proBNP/BNP以获得有关患者围术期和长期心血管事件的独立预后信息。[11]加拿大心血管学会（CCS）于2017年发布的相关指南进一步突出了非心脏手术前检测NT-proBNP/BNP的重要性，以加强对患者围术期心脏风险的评估。[12]

边波教授总结道：“随着检验医学的不断发展，以hs-cTnT和NT-proBNP为代表的心脏标志物已成为非心脏手术围术期危险因素评估和预后的重要辅助检查手段。心内科、外科、麻醉科等相关科室医生在会诊手术患者围术期心脏安全性时，应充分利用心脏标志物的检测优势，加强对高风险因素的评估与管理，从而提升患者预后。”

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【参考文献】

[1]Weiser TG, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372:139–144

[2]Devereaux PJ, et al. Cardiac complications in patients undergoing major noncardiac surgery. N Engl J Med 2015; 373:2258–2269.

[3]Eckhard Mauermann et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: an underappreciated problem and current challenges. Curr Opin Anesthesiol 2016, 29

[4]Anesthesiology 2014; 120:564-78

[5]The fourth universal definition of myocardial infarction 2018. Circulation. 2018;138:e618–e651.

[6]P.J. Devereaux et al. Cardiac Complications in Patients Undergoing Major Non-cardiac Surgery. N Engl J Med 2015; 373:2258-2269

[7]Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Dec 9;130(24):e278-333.

[8]Kristensen SD, et al. New ESC/ESA Guidelines on Non-Cardiac Surgery: Cardiovascular Assessment and Management. Eur Heart J. 2014 Sep 14;35(35):2344-5.

[9]JAMA. 2012 Jun 6;307(21):2295-304

[10]JAMA. 2017;317(16):1642-1651

[11]European Heart Journal (2014) 35, 2383–2431 doi:10.1093/eurheartj/ehu282 2014 ESC/ESA Guidelines

[12]Canadian Journal of Cardiology 33 (2017) 17e32