【一般资料】
男性，75岁

【主诉】
反复胸闷心慌1年余，再发半月

【现病史】
患者1年来反复出现胸闷心慌不适，以进食及活动后明显，偶感胃脘部疼痛，微有恶心，曾拟冠心病、慢性胃炎在我院住院治疗，予以活血化瘀护胃等效果欠佳，家人遂送至徐州中医院就诊，查冠脉造影示考虑"急性冠脉综合征"，经与患方沟通后予以PCI手术，术后恢复尚可，症状缓解出院返家；返家后多次因劳累再次出现胸闷心慌腹胀，在家自服药（详见既往史），当时可控制；半月前劳累后再次出现胸闷心慌，自服药物控制差，症状进行性加重，今家人为求中西医治疗来我院住院，发病以来神清精神萎，无寒颤发热，无异常汗出，无肢体抽搐，无二便失禁，睡眠进食欠佳。

【既往史】
有冠心病、慢支10年余，陈旧性心肌梗死5年，糖尿病、颈椎病病史1年余，发现"灰指甲"2月，服药阿司匹林、阿托伐他汀、倍他乐克、单硝酸异山梨酯、丹参滴丸、卡托普利、二甲双胍、格列吡嗪、拜糖平等药物、斯皮仁诺等；

【查体】
T:36.7℃，P:70次/分，R:19次/分，BP:136/83mmHg。神清精神萎，言语清晰，问答切题，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，面纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，心律55次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软，无包块，胃脘轻压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。

【辅助检查】
颅脑CT：多发腔隙灶；心电图：陈旧性心肌梗死；心脏彩超：阶段性室壁运动长，左室舒张功能减退。

【初步诊断】
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后；2.慢性胃炎；3.胆囊结石；4.2型糖尿病；5.颈椎病；6.慢性支气管炎

【鉴别诊断】
1.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。心脏彩超、胸部增强CT或MRI有助诊断。 2.急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈动脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图可有SⅠQⅢTⅢ表现，D-二聚体检查和肺血管成像可助诊。 3.急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，听诊可有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。 4.消化道溃疡：胃脘部疼痛明显，电子胃镜可排除； 5.胆石症：可有腹痛、恶心及呕吐，多伴有墨菲斯阳性，彩超可排除。

【诊治经过】
完善动态心电图等检查，低盐低脂糖尿病饮食，心态平和，保持大便通畅，避免受凉；药物予奥美拉唑抑制胃酸分泌保护胃黏膜，多潘立酮促进胃肠道动力阿司匹林、替格瑞洛抗血小板聚集、单硝酸异山梨酯改善心脏供血，倍他洛克稳定心律，阿托伐他汀稳定斑块，丹参滴丸、改善心功能，速效救心丸活血化瘀，茶碱缓释片平喘孟鲁斯特调节免疫、二甲双胍格列吡嗪拜糖平控制血糖及防范并发症对症支持处理。经系统治疗后，患者症状好转，经后续治疗，无明显胸闷心慌症状后出院。

【诊断结果】
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后2.慢性胃炎3.胆囊结石4.2型糖尿病5.颈椎病；6.慢性支气管炎

【分析总结】
患者基础冠心病近期心肌梗死、糖尿病病史，目前病情较重，病程可出现症状反复发作、突发恶性心律失常、急性心衰、脑卒中甚至危及生命情况出现，经系统治疗，患者症状转归为明显好转，继续口服相关药物，嘱托其不适门诊及时随诊。

病例来源：爱爱医