阴式子宫肌瘤剔除术临床效果分析及并发感染的诊治

子宫肌瘤好发丁生育期女性，影响生殖功能。 随着二孩时代的到来，保留子宫是基本要求，同时广 大患者对无瘢痕、创伤小、复发率低、费用低等方面 有了更高的期望。经阴道子宫肌瘤剔除术(TVM) 是妇科微创手术发展的一种新术式。近年来，由于 其不开腹、腹壁无瘢痕、费用低而重新引起重视。但 并发症需重视并防范，现将我院2015年1月至 2016年1月应用TVM治疗的48例患者的临床效 果作观察分析。

一、资料和方法

2015年1月至2016年1月在我院诊断为子宫 肌瘤的48例患者行TVM。患者的年龄为21～49 岁，平均年龄36．1岁；生育史1～3次，平均1．5次。 1．TVM病例选择标准：子宫活动度好，子宫体 积小于孕12周；瘤体直径5～8厘米；彩超及妇检证 实为宫体部肌瘤，排除阔韧带肌瘤、粘膜下子宫肌瘤 等；不合并卵巢囊肿；无手术史；宫颈和子宫内膜细 胞学检查结果排除宫颈和子宫内膜恶性病变。 2．术前常规检查：包括白带常规、液基薄层细 胞制片术、阴道分泌物细菌培养药敏试验、子宫附件 彩超等，部分患者术前行宫腔镜检或分段诊刮术排 除子宫内膜、宫颈病变。 3．术前准备及手术：月经后一周内行TVM；术 前常规0．5％碘伏阴道擦洗每日两次、甲硝唑栓 0．5 g阴道给药每日一次连续3 d。采用连续硬膜外 麻醉；取膀胱截石位，臀部越过床边8 cm；消毒外阴 阴道，排空膀胱；打开膀胱沟处阴道粘膜，钝性分离 膀胱宫颈间隙，打开膀胱子宫反折腹膜，布巾钳钳夹宫体并牵拉；瘤体较大者，先切开浆肌层剔除部分肌 瘤，宫体缩小后翻转出子宫，剔除子宫残留的其它肌 瘤；缝合瘤腔，缝合宫颈膀胱附着面，缝合前穹隆阴 道前壁粘膜；常规置T管阴道引流、关闭盆腔；穹隆 置碘纺纱条，留置导尿管。 4．术后处理：根据术前阴道分泌物细菌培养药 敏试验结果选择敏感抗生素，术后3 d复查血常规、 C一反应蛋白、降钙素原等，如无异常及明显感染体征 即停药；催产素10 U肌肉注射每日两次、米索前列 醇片200g口服q6h连续3 d；尿管术后一天可拔 出；T管根据引流液量情况决定是否拔管，一般48 h 以内拔管，若>48 h，需取引流液细菌培养药敏试 验；后嘱患者早期下床活动，半卧位，保持外阴清洁。 5．观察指标：手术时间、术中出血量、术后住院 天数、手术并发症及其处理。

二、结果

1手术过程及术后一般情况：48例手术经过顺 利。其中，浆膜下子宫肌瘤6例、肌壁间子宫肌瘤 23例、多发性子宫肌瘤19例；肌瘤个数1～15个， 平均3．5个；手术时间42～82 min，平均55．5 min； 术中出血量20～210 ml，平均107．8 ml；术后平均 住院天数5．5 d。 2．并发症：术后2例发生感染；无膀胱、输尿管 等损伤性并发症。．两例感染病例的诊治： 病例l 患者于2015年10月3日行TVM，术 中见子宫体形态不规则，布满大小不等瘤体十余枚。 术中向患者授权委托人说明患者子宫肌瘤多，若行 肌瘤剔除术，子宫创面大、出血多，术后发生出血、感 染、盆腔包裹性积液的几率较大，必要时需再次手 术，甚至切除子宫。患者丈夫表示病情理解，愿意承 担风险，仍要求保留子宫。手术顺利，术后常规治 疗。10月4日T管引流液约460 ml，色暗红。血常 规示：白细胞12．16×109／L、红细胞2．89×109／L、 血红蛋白62．00 g／L、血小板164．00×109／L、红细 胞压积0．24、中性粒细胞数10．55×109／L、中性粒 细胞比率86．70％。输A型RH+浓缩红细胞2 U 提高红细胞携氧能力，同时加强防感染、促宫缩、止 血治疗。10月5日引流液约230 ml，色淡红。10 月6日引流液约90 ml，色淡黄，复查血常规示：白 细胞10．35 x 109／L、红细胞3．08×1012／L、血红蛋 白72．00 g／L、血小板193．00×109／L、红细胞压积 0．27、中性粒细胞数8．96×109／L、中性粒细胞比率 比例86．60％。提示贫血较前好转，加用复方硫酸 亚铁叶酸片口服纠正贫血。10月7日引流液少许， 拔出T管停止引流，于10月8日办理出院。10月 14日感下腹隐痛，无发热等不适，到当地卫生室静 脉滴注左氧氟沙星5 d后腹痛消失。11月1日感肛 门坠胀，无腹痛、无发热，未引起注意，未处理。于 11月3日肛门坠胀加重，仍未诊治，至11月4日腹 痛、肛门坠胀不能耐受，再次人住我科。无发热，腹 肌软，下腹有压痛，无反跳痛。妇检：阴道通畅，穹隆 饱满、触痛；宫颈举痛；宫体男拳大小、质硬，活动度欠 佳，压痛；附件未扪及异常包块。血液检测示白细胞 12．16×109／L、中性细胞比率86．7％、淋巴细胞比率 13．0％、红细胞3．60×10”／L、血红蛋白85．0 g／L)、 红细胞压积29．2％、血小板346．0×109／L、C一反应 蛋白203．76 mg／L、降钙素原(PCT)0．59g／L；子 宫附件彩超示：宫内节育器，子宫肌层低回声区，考 虑血肿(子宫前壁6．8 cm×5．5 cm稍低回声区)。 予两联抗生素抗感染、沿原阴道穹隆切口行扩创引 流术，分2次抽出脓液约75 mL，钳夹出坏死物约 81 g。11月8日出现全腹胀痛，肛门停止排气，伴 恶心呕吐。全腹CT结果回报示：子宫肌瘤术后，术 区周围软组织及腹膜腔异常密度影，考虑为感染性 病变；双侧胸腔及盆腔积液；肠管扩张、积液积气，符 合肠梗阻表现。考虑：急性弥漫性盆腔腹膜炎，肠梗阻；肺部感染；中度贫血。经多科室联合会诊后加强 抗感染、胃肠减压、充分阴道引流、营养支持等治疗 后病情逐渐稳定，痊愈出院。 病例2患者术后一直低热，术后第3天出现 高热。查体：T 40．9。C，精神差，贫血貌，腹肌紧张， 压痛，反跳痛明显，肠鸣音正常；阴道内有较多粘稠 分泌物，后穹窿饱满；肛诊盆腔右侧饱满，有压痛。 血液检测白细胞7．0×109／L、中性细胞比率 81．4％、红细胞2．66×1012／L、血红蛋白83．0 g／L、 C_反应蛋白69．87 mg／L、降钙素原(PCT)0．68弘g／L； 盆腔CT提示盆腔脓肿的可能(9．0 cm)，立即行阴 道穹隆扩开引流，有淡红色粘稠液体流出，约150 ml， 上引流条，术毕取液体送药敏加培养，更换抗生素， 改用泰能1．0静脉滴注q8h加强抗感染治疗，术后 第5天体温下降至正常，无严重并发症发生，痊愈 出院。

三、讨论

TVM没有体外切口，对患者是一种保护[1]，是 符合手术条件的中小肌瘤(5～8厘米)最理想的选 择，适用于大部分子宫肌瘤剔除手术[2。3]，弥补了腹 腔镜下对部位深、数目多肌瘤缝合留死腔、残留率高 等不足。术中出血量少，疼痛轻，住院时间短，术后 恢复快、费用低[3。4]。邓凯贤等[5]经长期随访观察， 发现此术式术后妊娠率高，不良妊娠结局较低，对有 生育要求的子宫肌瘤患者而言是一种安全、可行的 手术方式。国外研究显示在同等条件下若有手术适 应证，应尽量采用实施阴式手术为宜，随访调查患者 的预后均较好[6]。 由于阴式手术术野小，手术难度相对较大，增加 了出血机会。故应熟练掌握缝合技巧，如肌层组织 对合、瘤体切口的选择等，术后需留置引流管，若盆 腔渗血、积液等不能及时排出就可能导致感染。盆 腔内内源性病原体主要来自寄居于阴道内的菌群， 据文献报告70％～80％盆腔脓肿可培养出厌氧 菌[7]，甲硝唑对缺氧情况下生长的细胞和厌氧微生 物有杀灭作用，它在人体中还原时生成的代谢物，也 具有抗厌氧菌作用，抑制细菌的脱氧核糖核酸的合 成，从而干扰细菌的生长、繁殖，最终致细菌死亡。 故术前常规阴道用药、阴道分泌物细菌培养药敏试 验十分必要，可减少感染因素，指导术后抗生素的 应用。 本研究中感染性患者两例，其中一例发生严 重并发症，危及生命，经多科室协同治疗痊愈出院，教训深刻。原因分析：患者瘤体多，手术创面 大，造成盆腔积液、局部感染因素几率增加；患者 术后贫血未及时纠正，增加缺血缺氧、感染机率； 二次住院，感染扩散，未及时更换抗生素加强抗炎 治疗。相关的改进措施：严格把握手术指征及术 式的选择；加强手术技巧培训，如缝合技巧等；重 视术后查体及患者主诉；结合药敏试验合理应用 抗生素，有效输血。 目前TVM的适应证仍有一定的局限性，提高 术中手术熟练程度及技巧至关重要，术前充分评 估是保证手术成功的重要基础[8]。结合患者的情 况正确严格的把握手术适应证，才能减少相关并 发症，降低手术风险。

参考文献略。