重度肺功能不全行胸腔镜手术的麻醉处理

患者，男，61岁，168 cm，48kg，ASAⅢ级，因“间断咳嗽、咳痰，喘息30余年，加重4h”入院。患者于30余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，每于冬春季节反复发作，1月前无明显诱因上述症状加重，对症治疗后症状缓解出院。此次因突发呼吸困难4h再次入院。

既往有慢性肺源性心脏病史2年，吸烟史50余年，20支/日，未戒烟。体格检查：胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸音减弱，双肺散在哮鸣音。肺部CT示：慢性支气管炎，双肺散在炎症；双肺上叶、左肺下叶少许陈旧性结核可能；双肺肺气肿及肺大泡（右侧为著），右侧气胸；胸主动脉、冠状动脉硬化。

心脏超声示：左室舒张功能减低，射血分数（EF）66%。内科给予抗感染、化痰、解痉、平喘等对症治疗，并行右侧胸腔闭式引流术；约10d后查肺功能：极重度混合型通气功能障碍，第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）占预计值17%，用力肺活量（FVC）占预计值37%，用力呼气量（FEV）1/FVC35.99%，弥散功能重度降低，一氧化碳弥散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）占预计值38%，肺储备率40%。

吸氧状态下动脉血气分析（氧浓度35%）：pH7.26，PaO281mmHg，PaCO273mmHg，SpO2 94%，BE2.7mmol/L，Hb171g/L，Hct55%，术前诊断为“双侧肺大泡及肺气肿，慢性阻塞性肺病急性加重期”。患者喘息症状改善不明显，仍需要持续吸氧，无法下地活动。鉴于其双侧肺气肿及大量肺大泡，尤其右侧为著，为改善其肺功能，决定全麻下行肺大泡切除术、肺减容术。

08∶40患者入室后予以心电监护，HR118次/分，NIBP175/86mmHg，面罩吸氧5L/min，SpO295%～98%，局麻下左桡动脉穿刺监测动脉血压（ABP）159/78mmHg。麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼20μg，依托咪酯16mg，顺式阿曲库铵10mg，顺利插入左双腔气管导管（37F，深度为29cm），纤维支气管镜对位良好后固定。此时患者ABP159/67mmHg，SpO2 95%。

麻醉维持：丙泊酚6～8mg·kg－1·h－1、右美托咪定0.5μg·kg－1·h－1（不输注负荷剂量），持续泵入，间断给予舒芬太尼每次10μg，顺式阿曲库铵每次5mg。09∶40行左侧单肺通气，VT280ml，RR15次/分，I∶E1∶2，峰值气道压力（Pmax）32 cmH2O，因容量控制通气时气道压力过大，于15min后尝试改为压力控制通气，VT340ml，RR15次/分，I∶E1∶2，Pmax26 cmH2O。

10∶10动脉血气分析示：pH7.35，PCO268.6mmHg，PO2 241.4mmHg，Hb151g/L，Hct44%，K+3.27mmol/L，BE8.3mmol/L。10∶15手术开始，术中间断推注多巴胺1～2mg、去甲肾上腺素0.15～0.2μg·kg－1·h－1持续泵入，ABP波动于120～135/50～70mmHg。手术开始后2h复查血气分析示：pH7.39，PCO2 54mmHg，PO2 259.8mmHg，Hb148g/L，Hct44%，K+3.62mmol/L，BE6.2mmol/L。

关闭胸腔时由外科医师在直视下0.5%罗哌卡因40ml行肋间神经阻滞，另静脉给予5mg羟考酮用于术后镇痛，14∶20手术结束，此时ABP135/67mmHg，HR77次/分，术后使用静脉镇痛泵，配药为舒芬太尼100μg+地佐辛20mg+多拉司琼25mg+生理盐水共100ml。术后再次复查动脉血气示：pH7.37，PCO256.9mmHg，PO2456.7mmHg，Hb154g/L，Hct45%，K+3.69mmol/L，BE5.4mmol/L。

14∶30患者送至PACU继续观察，持续静脉泵注去甲肾上腺素0.15～0.2μg·kg－1·h－1，使BP维持在110～158/60～90mmHg。15∶40患者呼之睁眼，自主呼吸恢复，但VT最高仅达到180ml，RR25次/分，综合评估患者未满足拔除气管导管条件，故再次给予1%丙泊酚100mg，顺式阿曲库铵5mg，舒芬太尼10μg，更换双腔气管导管为7.5号单腔气管导管，继续机械通气支持。16∶00复查动脉血气：pH7.25，PCO2 64.5mmHg，PO2 320.5mmHg，Hb157g/L，Hct45%，K+4.15mmol/L，BE5.4mmol/L。

患者于16∶25带气管导管送至胸外科监护病房继续机械通气治疗。手术时间4h，输注复方醋酸钠1000ml，尿量700ml。呼吸机辅助通气14h后患者达拔管指征，拔除气管导管，自觉呼吸顺畅，无不适，憋喘症状明显好转。因引流管持续有气泡引出，考虑该患者右侧肺气肿、肺大泡病变严重，切除肺大泡后闭合器钉眼漏气所致，胸腔引流管留置1个月后拔除且顺利出院，随访无不良主诉。

讨论

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以持续气流受限为特征的疾病，其诊断依靠慢性咳嗽咳痰、呼吸困难的症状和肺功能检查，其中肺功能检查是判断持续气流受限的主要客观指标。严重COPD是临床上常遇的棘手问题，对此类患者进行正确的术前评估和围术期处理是本病例讨论的意义所在。术前予教育和劝导患者立即戒烟，继续抗感染治疗的同时加用解痉、化痰、平喘治疗，待其喘息症状改善并稳定后，再行手术。外科肺减容术（lung volume reduction surgery，LVRS）切除无功能的肺组织，消除一部分病理性死腔，肺内残余气体减少，进而改善其肺功能状态。

术中通过限制液体、适当输注血管活性药物的方式来维持血压的稳定，保证脏器灌注的前提下减少液体入量，降低术后肺水肿发生的风险。单肺通气期间，采用保护性肺通气策略，严格控制气道压，维持气道峰压＜35 cmH2O；小潮气量（4～6ml/kg）通气。术毕患者因未达到拔除气管导管指征，选择将双腔气管导管更换为单腔气管导管，继续机械通气治疗，考虑其出现呼吸肌无力。主要原因是患者慢性阻塞性肺病全球倡议（GOLD）4级，属极重度水平，发生术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）的风险极高；而且患者长期COPD病史，II型呼吸衰竭，肺泡结构破坏严重，其术后发生呼吸肌无力以及需要继续机械通气支持的风险极高。

综上所述，重度肺功能不全患者行胸腔镜手术的麻醉时，术前应根据检查结果和临床表现，对患者心肺功能进行综合评估，避免不全面的术前评估使部分尚具备手术条件的患者失去治疗机会。给予积极的术前准备，提高患者对手术和麻醉的耐受力。选择合适的麻醉方法和药物，并采用保护性输液和通气策略。提供麻醉苏醒期平稳过渡以及良好的术后镇痛。根据患者病情决定拔除气管导管的时机，高危患者不宜立即拔管，术后应继续通气支持，直至患者肌力恢复（使用肌松检测仪判断最可靠）、生命体征平稳、血气分析接近术前水平，必要时可延长通气支持时间。