1 临床资料

患者男， 32 岁。8 年前左足部因钉子扎破足底 后，足底出现硬肿，但不影响生活，未予治疗。3 年 前，无明显诱因，患者左足部硬肿逐渐增大，并出现 结节，逐渐融合成肿块及脓肿，与皮肤粘连，皮肤表 面常有破溃，可见红色物质流出。患者曾至多家医 院就诊治疗，诊断考虑为“深部真菌感染”“足菌肿” 等，使用“利福平、特比萘芬、复方新诺明”治疗后病 情有所好转，但停药一段时间后再次复发，今为求进 一步诊治，收入本院。患者平素体健，否认“高血 压”“糖尿病”“冠心病”“脑梗塞”“肾炎”等内科病 史，否认“乙肝”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染病史; 否认有重大外伤、手术、输血史;否认药物、食物过敏 史;预防接种史随当地;生长于原籍，久居海南，无疫 区、疫水接触史;否认有放射性及毒物接触史; 无吸 烟、酗酒等不良嗜好;适龄婚配，婚后育有1 子1 女，爱人及子女均体健。体检: T 36. 1℃，P 78 次/min， R 20 次/min，BP 99/59mmHg。患者神清、心肺腹未 见明显异常。皮肤科情况: 左足远端足背及足底皮 肤肿胀明显，可见大小不一，形态不规则的结节及斑 块，表面有大量黄色渗出物及褐色痂皮，斑块上可见 小的窦道口，压之较疼痛，有血水流出( 图1) 。辅助 检查:血常规、CRP、尿常规、粪便常规、肝功能、肾功 能、电解质、血糖、心肌酶、血脂、类风湿因子、梅毒、 艾滋病病毒、等检查未见明显异常。血沉: 28mm/h ↑;抗“O”试验: ( + ) 。心电图示: ①窦性心律; ② 心电轴右偏。皮损组织病理示: 表皮呈假上皮瘤样 增生，表皮内可见脓肿形成，真皮内可见弥漫性混合 炎细胞浸润，包括大量中性粒细胞、淋巴细胞、组织 细胞及多核巨细胞，可见硫磺颗粒( 图 2) 。PAS 染 色及抗酸染色阴性。左足 DR 检查:左足第1 ～3 跖 骨头部及第 2 ～ 3 近节趾骨形态失常，骨质边缘硬化，骨小梁增粗，部分骨质密度稍减低，第 1 跖骨骨 质边缘见斑条状高密度影，第3 趾跖关节间隙失常， 左足掌部周围软组织影明显肿胀，密度增高( 图3) 。 诊断考虑感染，第 3 趾跖关节半脱位。足底脓肿抽 取脓性分泌物涂片革兰染色: 炎症细胞( + ) ; G － 杆 菌( －) ; G + 杆菌( －) ;脓性分泌物离心取沉渣及皮 肤组织剪碎分别接种于血平板、中国兰平板、沙堡弱 培养基、脑心浸膏琼脂各 2 份，一份放普通培养箱， 一份放烛缸，培养条件均35℃ ～37℃。培养24h，中 国兰平板和沙堡弱培养基未见生长，血平板和脑心 浸膏琼脂可见细小菌落生长，菌落涂片革兰染色为 阳性杆菌，抗酸染色为阴性杆菌( 图 4) ，经质谱鉴 定:猪红斑丹毒丝菌。脓性分泌物离心取沉渣及组 织块进行真菌培养，分别接种于沙堡弱培养基和马 铃薯培养基，置 25℃ ～ 28℃培养箱培养 2 周，有橄榄色绒毛样菌落生长，根据形态学鉴定为裴氏着色 真菌( 图5) 。患者入院时根据临床表现及病理上的 硫磺颗粒，诊断为足菌肿。根据细菌及真菌检查结 果给予克林霉素磷酸酯 0. 6g，静脉滴注， 2 次/d，伊 曲康唑胶囊 200mg，口服 2 次/d，特比奈芬片 0. 25g 口服， 1 次/d。在院治疗 14 天，足背及足底肿胀明 显减轻，病情好转，要求出院，门诊继续治疗，目前正 在随访中。

2 讨论

根据临床表现及病理上硫磺颗粒，结合骨质受 损诊断为足菌肿( mycetoma) 。足菌肿在临床较少 见，又称马杜拉足( madura foot) 。本病是 Gill 医生 在驻扎在印度马杜拉这个地方的士兵中首次发现并 描述的［1］。足部外伤后细菌或真菌接种于皮肤，致 皮肤及皮下组织感染，当然也可以血行播散到内脏。

皮肤感染后局部肿胀、化脓，出现 窦道，窦道内可流出脓液及硫磺颗 粒。本病分两个亚型，包括放线菌 性足菌肿和真菌性足菌肿。本例 组织及脓液均培养出裴氏着色真 菌。裴氏着色真菌［2］可导致着色 芽生菌病，足菌肿和暗色丝孢霉 等，三者都是真菌种植性疾病，但 临床表现及病理表现均有差异。 着色芽生菌病主要表现为腿部丘 疹或者结节，逐渐形成疣状斑块， 皮损可表现为环状，中央覆盖鳞 屑。足菌肿临床主要表现有肿胀、 窦道排液和硫磺颗粒，可侵犯肌肉 和骨骼。两者病理模式大致相同， 表皮呈假上皮瘤样增生，表皮内脓 肿，真皮化脓性肉芽肿的炎症反应。着色芽生菌病 可见类似铜币的色素硬壳小体是特征性表现，足菌 肿病理上硫磺颗粒是特征性表现，可惜的是本例反 复多次切片未能发现真菌菌丝及硬壳小体，PAS 抗 酸染色均阴性，可能与之前用药有关，但培养获得成 功。以往报道足菌肿多为细菌或真菌单独感染所 致，也有报道细菌与念珠菌混合感染引起足菌 肿［3］，本例猪红斑丹毒丝菌考虑继发细菌感染。另 外足菌肿的病变范围广，易累及骨骼［4］。本例患者 经 X 线检查提示有骨质破坏，支持足菌肿的诊断。 而其他真菌引起的真菌性肉芽肿一般不会有窦道形 成，也不会导致骨质破坏［5］。关于本病的诊断，印 度有作者报道［6］1 例孕妇，足底发现足菌肿样皮损， 病理上既发现有硬壳孢子，没有发现硫磺颗粒，培养 出裴氏着色芽生菌，诊断为足菌肿样着色芽生菌病。 还有作者报道1 例［7］，发生在小腿的多发疣状皮损， 组织内有硬壳有分隔小体，又有硫磺颗粒，没有培 养，诊断为足菌肿合并着色芽生菌病。本例诊断为 足菌肿还是足菌肿合并着色芽生菌病有待进一步研 究，但何种诊断不妨碍本病的治疗。 有学者认为伊曲康唑、特比萘芬联合治疗可阻 断真菌麦角固醇合成的不同阶段，因而治疗更有 效［8］，笔者遂采用联合治疗方案，近期疗效尚可，目 前正在治疗随访中。

参考文献略。