一例老年重症颌面部多间隙脓肿合并霉菌性上颌窦炎病例分析

患者女性，65岁，农民。因左颌面部肿痛6d于2011年6月29日入院。6d前患者左上颌尖牙区疼痛，眶下区肿胀，当地医院行口内脓肿切开引流，补液抗感染治疗，但左面部肿痛加重，转入我院口腔科住院治疗，既往有类风湿性关节炎、高血压和青霉素过敏史，长期服用雷公藤和强的松等。

入院查体：腋温：37.2℃，左侧面部广泛肿胀，达左眶下间隙、颊间隙和左眶周间隙，皮肤红肿发亮，压痛及波动感明显，22残冠，23、24、25上覆不良修复体，22～25叩痛，I度松动，对应牙龈及前庭沟红肿、压痛，上见切开引流口，脓液引流不畅。口腔全景片：22、23、24、25根尖暗影，白细胞计数：10.0×109/L。

局麻下穿刺脓液送微生物培养和药敏试验，同时左内眦、左颊部皮肤切开引流出灰黄色脓液约15ml，有恶臭，脓液培养提示：草绿色链球菌、白色假丝酵母菌。加强局部换药引流和全身补液抗感染。

1周后抽除引流皮片，颌面部肿痛消失、引流口愈合，拆除不良修复体并拔除22、23、24、25残冠后出院。出院1周左颌面部又出现肿胀，疼痛，伴左鼻塞，有臭味，无发热。白细胞计数：10.3×109/L。

再次入院切开引流，补液抗感染，局部皮片引流换药。脓液培养提示：草绿色链球菌、白色假丝酵母菌。

鼻窦CT平扫提示：左上颌窦炎，左上颌窦外侧壁骨质不连续。耳鼻咽喉科会诊：局麻下鼻内窥镜检查，见左中鼻道黏膜水肿，左上颌窦口脓性分泌物流出，吸引器进入上颌窦内吸出大量脓性分泌物及灰白色坏死物，考虑霉菌性上颌窦炎合并细菌感染。

每日予鼻内窥镜下上颌窦冲洗，左颌面部切开引流出冲洗换药，2d后白细胞计数恢复正常，左面部肿痛逐渐消退，1周后颌面部引流口愈合出院。根据病史、体征、影像学检查及微生物培养结果、结合耳鼻咽喉科会诊意见，诊断为左颌面牙源性多间隙脓肿合并霉菌性上颌窦炎。

讨论

颌面部多间隙混合感染是较严重和治疗较困难的感染之一，常形成弥散性脓肿或蜂窝织炎，重者沿神经血管扩散，引起海绵窦血栓性静脉炎、败血症等并发症，可危及生命。其感染来源常见为牙源性细菌性感染，主要是牙根尖周炎，牙周脓肿，冠周炎等，合并霉菌感染较少见，主要发生在老年人和身体抵抗力低下的患者。

本例为老年患者，免疫防御功能下降，长期服用激素治疗类风湿性关节炎，容易诱发或加重感染或使体内潜在病灶扩散，使病情更为复杂：

（1）感染途径特殊，由口腔全景片发现患者为低位上颌窦，24、25牙根尖脓肿向上排脓，可引起上颌窦炎；同时22～25牙根尖周炎引起眶下间隙感染、颊间隙和眶周间隙感染，形成颌面多间隙脓肿

（2）并发双重感染：患者存在霉菌性上颌窦炎，当牙根尖周炎造成上颌窦前壁骨破坏后，使颌面间隙和上颌窦相通，引起细菌、霉菌性双重感染。Rega等对103例牙源性感染引起头颈部间隙感染的住院患者的细菌培养和药敏试验发现标本中革兰氏阳性球菌占57.7%，革兰氏阴性杆菌占33%，最常见的主要是草绿色链球菌、葡萄球菌和消化链球菌属。

牙源性上颌窦炎致病菌通常为草绿色链球菌和大肠杆菌。霉菌性上颌窦炎多见于中年人，女性多于男性，单侧发病为主，病程长短不一，临床症状主要有脓涕、鼻塞或涕中带血、面部肿胀等，本例表现为左鼻塞，并伴有臭味，诊断主要依靠鼻窦CT检查，典型CT表现为一侧上颌窦腔内软组织块状影，密度不均匀，大者可充满整个窦腔，真菌培养可确诊。

本例在治疗时遵循重症颌面部多间隙感染的综合治疗程序，强调早期切开引流配合全身抗感染经验治疗，以病原微生物检查和药敏试验结果调整用药，全身营养支持，去除原发病灶，积极预防并发症。由于老年患者全身系统性疾病较多，机体抵抗力低，口腔卫生状况差，应强调及时进行病因治疗和全身营养支持治疗，在感染控制的情况下及时拔除病源牙，联合相关科室去除病因，针对霉菌性上颌窦炎应联合耳鼻咽喉科彻底清除鼻窦内病变组织，保持引流通畅，密切关注其全身状况的变化，维持其水、电解质和酸碱平衡，增强抵抗力，促进感染愈合。