一例以急性胰腺炎为并发症的出血热肾病综合征病例报告
以急性胰腺炎（AP）为并发症或者首发症状的出血热肾病综合征（HFPS），虽然以前有过报道，但是临床仍较为少见，所以为了避免临床医生误诊，尤其是医疗条件欠发达地区或者基层医院的医生，早期诊断可以防止误诊漏诊，现报道1例以AP为并发症的出血热肾病综合征患者的诊断心得。
病例简介
病历资料 患者，男，60岁。因“发热2周，腹痛、腹胀伴少尿10d”于2014-12-30收入院。2周前无明显诱因出现持续高热（T 39℃）伴乏力、头部胀痛及腰背部疼痛。10d前出现上腹部持续性胀痛，伴恶心、多次呕吐胃内容物；同时出现少尿及颜面、双足轻度浮肿。1周前就诊于当地医院。
血常规：WBC 19.7×109/L，NE 71.24%，PLT 85×109/L；生化：AMY 584U/L，LIP 4670U/L，AST 97U/L，ALT 82U/L，Cr 730.5μmol/L，Urea 37.45mmol/L，胆红素正常；尿常规：Pro（+++）、OB（++）。腹部B超：胆囊增大，壁不厚，胆管内径0.8cm，因肠管扩张积气胰腺显影不清，肾实质大小正常。诊断及治疗：考虑为“急性胆源性胰腺炎（ABP）、肾衰竭">急性肾衰竭（ARF）”，给予复方奥曲肽抑制胰液分泌、营养支持、保肝及利尿等治疗后，病情无好转，后因肾功能进一步恶化（Cr 980μmoL/L、Urea 43.25mmol/L）为行肾脏替代治疗转入我院。
入院查体 患者否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性肾病病史，发病前无肝肾毒性药物接触史，吸烟史40年，20支/d。查体：T 38.5℃，P 104次/min，R 22次/min，BP 165/79mmHg。急性肾病面容，眼睑中度水肿，睑结膜轻度充血，双肺呼吸音粗，心律齐。腹质韧，上腹压痛（+）、反跳痛（±），Murphy征（±），肠鸣音未及，肋脊角叩击痛（+），双足轻度水肿。腹部CT平扫：胆囊增大，胆囊及胆管内未见结石影，胰腺形态饱满，胰周脂肪层正常，未见胰周渗液。
诊断思路 患者外院诊断结果不能解释如下问题：①患者出现胃肠道症状前有高热、头痛表现，伴血象明显升高；②腹部CT检查仅发现胆囊增大，未见胆系结石征象；③胰腺CT表现为轻型水肿型胰腺炎，但却合并严重的ARF，肾损害程度与胰腺炎病情不符，且两者同时出现，不能用重症急性胰腺炎（SAP）后继发ARF这一“一元论”来解释。进一步追问病史得知患者家中近期有老鼠出没，结合冬季（12月份）发病的季节特点，予完善血清及尿液汉坦病毒（HV）病原学检查，结果提示：血清及尿液HV-Ag（+）、血清HV特异性IgM抗体1：20（+），证实为HV感染导致的出血热肾病综合征。
治疗及预后 经利巴韦林抗感染、营养支持及肾脏替代等治疗后患者病情逐渐好转，1个月后治愈出院。
讨论
HFRS是由汉坦病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病，以发热、休克、充血出血和肾损害为主要临床表现。肾脏的病理学改变包括肾皮质缺血、髓质充血水肿、肾小球毛细血管细胞变性坏死和血管腔内微血栓形成等，导致严重的ARF发生。典型HFRS病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期过程，非典型病例可出现越期现象，重症患者可出现前3期的重叠。发热期除高热、血象升高外，还有头痛、腰痛、腹痛、恶心等感染中毒症状。
本例患者发病初期的症状与HFRS发热期临床表现相吻合，但因合并有急性胰腺炎（AP）这一并发症，全身严重感染所导致的胃肠道中毒症状可掩盖在AP引起的胃肠功能紊乱中；发病初期腰背痛的表现也可与AP引起的腰背部放射痛相重叠。此外，患者未经过明显低血压休克期后直接进入肾衰竭的少尿期，且肾衰竭表现与高热、胃肠道中毒症状同期出现，发热期与少尿期相互重叠，这也增加了疾病的诊断难度。但是在得知患者有鼠类接触史后，结合冬季起病、合并发热及严重ARF等临床特点，通过完善HV的病原学检查后，最终确诊为HFRS。
AP为HFRS的罕见并发症，仅见于2%的患者。它由HV感染所致，多表现为轻型水肿型胰腺炎，这与本患者胰腺CT影像表现相符。患者初诊考虑为胆源性胰腺炎，主要基于胆囊增大这一影像学表现，但未发现胆石症等胆系疾病表现，结合患者全身严重感染的中毒表现，考虑胆囊增大为高炎性反应下的继发改变。
通过本例患者的病例分析可以得知，HFRS的临床诊断应注意以下事项：①疾病的流行病学特征，包括流行季节（冬春季）、与鼠类直接或间接地接触史及疫区接触史等；②对于急性起病，以发热及三痛（头痛、眼眶痛、腰背痛）、胃肠道中毒症状为早期表现；发热初期即出现尿蛋白阳性且迅速增加、肾功能急剧恶化的患者应按照疑似病例对待。必要时需完善HV相关病原学检查以防漏诊。③临床上对于AP等HFRS的罕见并发症的应引起足够的重视和认识，防止以偏概全，忽略了对原发疾病的诊断。同时需注意发热期胃肠道中毒表现与急腹症的鉴别。在AP的病因诊断上，除胆石症、高脂血症和高钙血症等常见原因外，对于存在发热等感染表现且胰腺病变较轻者，还应考虑到感染（尤其是病毒感染）导致AP的可能。
