实验室对血培养污染的评估方案（二）
结果
一、血培养细菌分离情况：
从1999年10月到2003年9月，北京天坛医院共进行血培养和其它无菌部位的体液培养9139次，分离出的细菌总数为1995株。阳性分离率为21.8％。其中各种细菌为1888株，占总分离微生物的94.6％；深部真菌为107株，占5.4％。需氧菌和兼性厌氧菌1863株，占93.4％；专性厌氧菌为25株，占1.3％。CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌、绿色溶血链球菌合计990株，占52.4％。其中CNS 612株，占30.7％；细球菌158株，占7.9％；革兰阳性棒状杆菌103株，占5.2％；芽胞杆菌69株，占3.5％；绿色溶血链球菌48株，占2.4％。见表1。
表1? 血(含无菌体液)培养细菌分离情况
细菌 | 分离数 | 分离百分数 |
其它凝固酶阴性葡萄球菌 | 399 | 20.00% |
金黄色葡萄球菌 | 248 | 12.43% |
表皮葡萄球菌 | 213 | 10.68% |
细球菌 | 158 | 7.92% |
革兰阳性棒状杆菌 | 103 | 5.16% |
肺炎克雷伯菌 | 96 | 4.81% |
大肠埃希氏菌 | 90 | 4.51% |
鲍曼不动杆菌 | 89 | 4.46% |
革兰阳性芽胞杆菌 | 69 | 3.46% |
铜绿假单胞菌 | 65 | 3.26% |
荧光假单胞菌 | 55 | 2.76% |
白色念珠菌 | 53 | 2.66% |
其它念珠菌 | 48 | 2.41% |
阴沟肠杆菌 | 48 | 2.41% |
绿色溶血链球菌 | 48 | 2.41% |
其它肠球菌 | 41 | 2.06% |
其它不动杆菌 | 28 | 1.40% |
产气肠杆菌 | 21 | 1.05% |
其它肠杆菌 | 14 | 0.70% |
弗劳地枸橼酸杆菌 | 14 | 0.70% |
摩根摩根杆菌 | 12 | 0.60% |
拟杆菌 | 12 | 0.60% |
其它假单胞菌 | 9 | 0.45% |
其它厌氧菌 | 8 | 0.40% |
洋葱伯克霍尔德菌 | 8 | 0.40% |
黄杆菌 | 8 | 0.40% |
嗜麦芽窄食单胞菌 | 6 | 0.30% |
新型隐球菌 | 6 | 0.30% |
紫色色杆菌 | 5 | 0.25% |
消化链球菌 | 5 | 0.25% |
其它枸橼酸杆菌 | 4 | 0.20% |
潘氏变形杆菌 | 4 | 0.20% |
产酸假单胞菌 | 3 | 0.15% |
司氏假单胞菌 | 2 | 0.10% |
单核李斯特菌 | 2 | 0.10% |
星形奴卡菌 | 1 | 0.05% |
合计 | 1995 | 100.00% |
二、实验室方案对血培养污染的评估结果
2002年10月到2003年9月共分离出302株细菌，对149株可能污染细菌(CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌、绿色溶血链球菌)进行实验室评估，结果见表2。
表2?? 本方案对细菌临床意义的确定
细菌 | 测试菌数 | 污染数（%） | 不确定数（%） | 病原体数（%） |
CNS | 89 | 56（63%） | 12（13%） | 21（24%） |
细球菌 | 23 | 14（61%） | 9（39%） | 0（0%） |
革兰阳性棒状杆菌 | 15 | 9（60%） | 2（13%） | 4（27%） |
芽胞杆菌 | 10 | 5（50%） | 3（30%） | 2（20%） |
绿色溶血链球菌 | 12 | 1（8%） | 2（17%） | 9（75%） |
合计 | 149 | 85（57%） | 28（19%） | 36（24%） |
三、实验室方案与临床符合情况：结果见表3。
表3实验室方案结果与临床回顾调查符合情况
| 细菌 | 实验菌数 | 符合（%） | 不符合（%） | 不确定（%） |
CNS | 89 | 72（81） | 5（6） | 12（13） |
细球菌 | 23 | 13（57） | 1（4） | 9（39） |
革兰阳性棒状杆菌 | 15 | 13（87） | 0（0） | 2（13） |
芽胞杆菌 | 10 | 7（70） | 0（0） | 3（30） |
绿色溶血链球菌 | 12 | 9（75） | 1（8） | 2（17） |
讨论
有文献报道阳性血培养中有40-50％的为污染菌，关于血培养的假阳性与相应的费用问题也进行了多年的研究，1984年，John和Bannister报道，美国每年在假阳性血培养方面花费的价值超过二千二百万美元。血培养污染使实验室多付出20％的费用。41％的假阳性血培养使用抗菌素治疗，不适当的治疗费用每个病人增加约一千美元。[2]我们的调查中，CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌、绿色溶血链球菌占血培养分离菌总数的52.4％。其中可能污染的细菌占56％，即污染的细菌占整体分离细菌的约29％。
虽然，血培养的污染可能发生于血培养操作的任何阶段，但大量的证据表明，皮肤的正常菌群是血培养污染的最常见细菌，这说明皮肤消毒的不彻底和采血操作的技术不当是假菌血症的主要原因。[3]因此在进行污染菌评估时，多数实验室都选择CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌、绿色溶血链球菌作为重点研究对象。
[1,2,3,4]但我们的调查显示，血培养中分离出的绿色溶血链球菌，其污染可能性很少，为8％，这点同Richter氏的报道不尽相同，其报道为42.5％，[1]因此我们认为，今后对于血培养中分离出绿色溶血链球菌，，不需要进行实验室评估，可直接考虑为病原微生物。
定量的血培养方法可用于诊断血管插管相关的菌血症。通过插管获得的血培养细菌数比针刺获得的血培养细菌数明显增加，说明插管是血培养细菌的来源。通过自动血培养系统的阳性报告时间与血液中细菌数的关系进行研究，发现它们之间有良好的线性关系，可用阳性血培养报告时间来间接地进行血培养定量。[4]现在的研究还不能明确各种不同细菌其阳性血培养时间与菌量的确切关系，在制定本方案时，根据我们的资料，将这些细菌的阳性血培养时间初步定为18小时。确定不同种类细菌<5CFU／ml的阳性血培养时间，这对确定污染还是感染非常重要，我们将对常见的污染细菌如：CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌的阳性报告时间与菌量的关系进行进一步的研究。
关于区别病原微生物和污染菌的方法，目前还没有金标准，到目前为止，对血培养污染的确定，临床症状和实验室的结果相结合可能是最可靠的方案。但为提高工作效率和实际可操作性，我们制定了实验室方案，并通过临床病历调查进行评估，结果表明这个方案是有效和可行的。
参考文献
1．S.S. Richter，et al．Minimizing the workup of? blood culture contaminants：Implementation and evaluation of a laboratory-based algorithm．J．Clin．Microbiol.2002；Vol 40(7)：2437-2444．
2．M．P．Weinstein．Blood culture?contamination：Persisting problems and partial progress．J．Clin．Microbiol．2003．Vol 41(6)：2275-2278．
3．L G．Reimer， M．Wilson，and?M．P． Weinstein．Update on detection of bacteremia and?fungemia．Clin．Microbio1．Rev．1997；Vol．10(3)：444-465．
4．H. C．Yishai，et al．Initial?concentration of Staphylococcus epidermidis in simulated pediatric blood?cultures correlates with time to positive results with the? automated，continuously monitored BACTEC blood culture system．J．Clin．Microbiol．2002；Vol 40(3)：898-901．
