围手术期输血治疗的研究进展（一）

围手术期由于术前疾病本身引起的病理生理变化或手术操作引起失血,当出现有效循环血容量减少和(或)血液成分明显变化时,输血治疗十分重要,能挽救病人的生命或有利于病人术后恢复.尽管血液成分的安全性不断提高,围手术期输血仍然存在许多风险和不良反应.而且血液资源有限,血源短缺时有发生.如何提高输血安全性和选择替代异体输血的方法引起了临床医生特别是麻醉医师的重视.美国医师协会及血液制品委员会的一项调查发现,临床手术科围手术期用血量约占全部用血量的66.27%;据广州市血站对广州市大医院医疗用药量的的统计,不同医院围术期用血量为55~65%,可以说围术期用血是关键.

输血的主要目的有三个方面:①维持机体的氧供,氧供公式:DO2 (ml/min)=CO(L/min)×CaO2(ml%)×10=HR×SV×[Hb(g/dL)×SaO2×1.34+0.0031×PaO2(mmHg)] ×10;正常情况下,机体的氧含量为18~21ml/100ml.从公式可以看出血红蛋白浓度,心功能和肺功能是决定机体氧供的主要原因.②维持机体的止血凝血功能,主要依靠凝血物质的补充.③维持机体的有效循环血容量,维持机体有效循环容量的措施很多,例如晶体或胶体液的补充等;但在大量失血情况下,及时补充血浆和红细胞十分重要.目前围术期输血的标准并不完全统一,在临床工作中麻醉医师的主观判断作为输血的依据仍十分普遍.当前国内外学者对对围术期输血已经开展一些研究,对此我们就相关研究作一综述.

围手术期输血指南

卫生部在2000年颁布的输血指南:①Hb>100g/L,病人情况良好,不必输血;②Hb<70g/L的急性贫血,应考虑输注浓缩红细胞;③Hb70~100g/L,应根据患者的代偿能力,一般情况和其它脏器的病变程度来考虑.

 一般认为输血应遵循个体化原则,即根据每个病人的具体情况确定输血的需求.掌握输血指征应以Hct (或Hb) 和心肺功能为依据.这应通过术中对血标本的检验结果和心肺功能的监测以及对术野的观察等综合判断来决定.对于术前没有贫血而在术中发生急性失血的病人所能耐受的Hb 最低允许值与病人的心肺代偿功能有关.健康或无心肺疾患的低危人群约为70g/ L .心肺功能情况是围术期输血必需考虑的问题,心肺功能在一定程度上决定机体的氧输送;因此,有心肺疾患的病人,能耐受的最低Hb 约为100g/ L,若已出现心肺功能不全的病人,由于能耐受的最低Hb可能更高,例如患者需要进行机械通气支持,Hb <120g/ L就应考虑输血.然而,无论何种病人当Hb 小于70g/ L时均有可能出现组织缺氧的危险,应当立即输入红细胞.1988年国际健康协会会议指南推荐的围手术期输血时机Hb70~80g/L.
在一项整形外科老年病人的评价围术期输血随机研究中,采用两种输血标准进行比较,一组标准是Hb<100g/L,另一组是"有症状组"(或Hb<80g/L),结果发现后者60天死亡率高于前者(11.9%:4.8%).同样,一项择期手术老年病人的研究中发现Hct<28%的病人术中或术后更易发生心肌缺血.这些研究表明老年人是一个独立的群体,他们的围术期输血界限应更为谨慎,手术结束时红细胞应达到最佳水平是100～110g/ L 或Hct30 %～33 %.

目前输注红细胞至多少范围最佳输血实施方案仍未确定.Mallett SV等于选择性非心肺病变外科手术病人中,在确定最低耐受的Hb情况下,发现输血总量下降了43%,差不多平均减少2个单位血量.在当前血液保护实施中,接受较低的术后Hct或Hb可能是一个重要要素.Johnson 等在一项择期心肌血管再造术病人的前瞻性随机实验中,评估以较低术后Hct作为输血界限的风险-利益比率.对照组输注异体血以达到Hct32%,保护组仅当Hct低于25%才输血.结果发现两组病人液体需求,血流动力学及院内并发症均无显著差别,保护组输血量明显少于对照组.Bracey 等也做了类似研究,不对病人造成不良后果的前提下将输血界限从90g/L降至80g/L,结果两组临床发病率和死亡率无差别,输血量相差不大但有意义.加拿大一项多中心随机对照临床试验表明,无心肺疾患情况下,当Hb<70g/L才输血的危重病人死亡率并不高于输血标准为Hb<100g/L的病人.

血红蛋白浓度或血细胞比积受循环血量变化的显著影响,因此武断定义Hct或Hb界限会导致输注异体血的滥用.此外,采用很低Hct或Hb水平会增加重度贫血相关的发病和死亡风险.决定患者是否输血不可仅依据Hct或Hb水平,必需同时考虑机体的容量状态.患者对贫血的耐受依赖于其恢复与代谢需求相一致的代偿机制的能力,改需通过一定的监测判断目前的血红蛋白浓度是否能满足机体需求.一些学者提出评估患者全身氧变量时应用混合静脉血氧饱和度和氧摄取率等变量作为输血标准.这些参数的测量确实直接评价了急性贫血时机体保持组织氧供而启动的两个主要代偿机制之一,但是这种方法也受限制:需要有创监测,仅反映细胞水平的组织氧合.在近年的心脏手术病人的两个研究中均表明应用混合静脉血氧饱和度或全身氧摄取率作为输血运算法则的一部分,可安全地减少患者异体血的输注.显然没有单一的输血标准适用于所有病人的任何情况.决定患者是否应输血应主要根据患者临床情况,不仅考虑生理储备容量,也需考虑组织氧耗及发生不良反应的潜在风险.实验及临床研究证实,若保存正常容量,机体可耐受比预定值低很多的血红蛋白浓度,最重要的输血指征是组织氧耗不足和循环不稳定的迹象.

2. 成分输血

合理的输血是根据病人的实际需要,有针对性地补充一种或多种血液成分,盲目输注全血非但不能达到理想的治疗效果,还可能造成诸多不良输血反应.自上世纪40 年代末血液成分分离技术的面世,使得将全血分离成各种血液成分,用于不同疾病的治疗成为可能,输血的形式逐步从全血输注过渡到成分输血,至90年代成分输血已成为输血的主流.目前在发达国家成分输血占全部输血的比例的95%以上.与全血输注相比较,成分输血至少具有高效,安全,易于保存血液中各种有效成分和节约血液资源等优点.

2.1. 成分输血适应症

 Mintz 等于1995 年提出了预定血液成分的标准,至目前仍有重要的参考价值.即(1)浓缩红细胞:Hct<25%和(或)Hb20%血容量;全身炎症反应综征且全身血管抵抗<800和(或)氧耗<170ml/(m2.min)的患者Hct<30%.(2)血小板:出血或拟行创伤性操作或外科手术,PLT7.5min;24小时内输过1个血容量的红细胞或其它扩容剂.(3)新鲜冰冻血浆(FFP):拟行创伤性操作或外科手术,PT>16s,APTT>55s;凝血因子缺乏;24小时内输过1个血容量的红细胞或其它扩容剂.

2.1.1.输注红细胞

每单位红细胞含200毫升全血的全部红细胞及添加剂,滤除了99.9%以上的白细胞.血液供氧能力不足的状况可从Hb水平或红细胞压积,混合静脉血氧饱和度(SvO2),静脉血氧分压(PvO2)等指标反映.一般认为慢性贫血病人的红细胞输注指征为Hb60g/L但SvO2<0.60,PvO2<4kPa者亦应考虑输注红细胞.急性失血病人在纠正血容量后, Hb<70g/L应输注红细胞, Hb70～100g/L同时伴有SvO2<0.60,PvO250%和心肌缺血(ST段下降>0.1mV, ST段上升>0.2mV或经食管超声提示室壁运动异常)也应输注红细胞.

2.1.2.输注血小板

单采血小板1个治疗量所含血小板数≥2.5×1011个.输注适应症:①各种不同原因引起的血小板计数低于20×109/L伴有严重出血者;②血小板计数不低,但功能异常所致严重出血者(如血小板无力症,肝病,尿毒症,阿斯匹林类药物所致等);③ 大量输血所致的血小板稀释性减少(血小板计数低于50×109/L伴有严重出血者).④中大手术,术中伴有微血管进行性出血应将血小板升至50×109/L,关键部位手术(脑,体外循环,内眼,某些泌尿外科手术)应将血小板提升至100×109/L[16].
ASA血小板输入指南 ①血小板高于100×109/L 不需要预防性输入;②2血小板50~100×109/L取决于患者是否存在发生更明显出血的风险;③ 血小板小于50×109/L 可以输入,对于微血管出血或产科患者应用输注;④已知血小板功能障碍和微血管出血,即使血小板数量表面足够,仍需输注.

2.1.3.输注冰冻血浆

新鲜冰冻血浆制品内含全部凝血因子.一般200ml含有血浆蛋白60～80 g/L,纤维蛋白原2～4 g/L,其它凝血因子0.7～1.0IU/ml.冰冻血浆内含部分凝血因子(Ⅴ和Ⅷ因子部分失去活性),其余同新鲜冰冻血浆.输注新鲜冰冻血浆\普通冰冻血浆适应症:①微血管出血伴有PT或APTT延长超过正常值1.5倍;②凝血因子缺乏的补充;③口服抗凝剂过量引起的出血;④大量输血伴发的凝血功能障碍;⑤心脏直视手术;⑥抗凝血酶Ⅲ缺乏;⑦弥散性血管内凝血(DIC);⑧烧伤;⑨血栓性血小板减少性紫癜(TTP).

2.1.4.输注冷沉淀

400 ml全血分离出的血浆制备成1单位(袋)冷沉淀,其容量为20～30 ml.含有因子Ⅷ和因子XⅢ约100IU,纤维蛋白原150～200 mg,含约等于200 ml血浆中血管性血友病因子,此外,还含有60 mg以上的纤维结合蛋白及其它共同沉淀物,包括各种免疫球蛋白,抗A,抗B,以及变性蛋白等.输注冷沉淀适应症: ①先天性凝血因子缺乏:用于治疗甲型血友病,血管性血友病,血管性假血友病,②获得性凝血因子缺乏:可用于治疗DIC,严重肝病和尿毒症等,③纤维结合蛋白含量降低,④纤维蛋白原测定低于0.8g/L,.

2.2.成分输血剂量

成分输血剂量估计:(1) 70Kg体重成人输注200ml可使血红蛋白升高约5g/L.婴儿每公斤体重输注红细胞10ml可使血红蛋白升高约30 g/L.(2) 一般凝血因子缺乏初次输注冰冻血浆剂量在15ml/Kg体重左右,大出血和手术的初次剂量在30～60ml/Kg,平均剂量变化在5～15ml/Kg,多数凝血因子水平将上升25%～50%.(3) 血小板病人每1 m2体表面积,输单采血小板1 单位(含血小板215 ×1011) 或(手工) 浓缩血小板10 单位,约可提高血小板12 ×109/ L.成人出血2000mL ,可考虑补充单采血小板1单位.(4) 冷沉淀常用剂量为每10kg体重输1～1.5个单位,使纤维蛋白原水平维持在0.5～1.0g/L.成人出血2000mL ,可考虑补充冷沉淀10 单位.