多种心脏疾病合并肝硬化失代偿期老年患者行乙状结肠癌根治术的围术期管理和多学科诊疗

1.病例摘要　

患者男，70岁，体重69kg，身高168 cm，BMI为24kg/m²。因“大便次数增多1年余，发现结肠肿物6d”，于2017年12月7日入院。外院病理学检查诊断为乙状结肠腺癌，拟入院行腹腔镜乙状结肠癌根治术。患者既往有糖尿病史10年，目前接受精蛋白生物合成人胰岛素注射液（商品名诺和灵30R）早9U和晚11U治疗，空腹血糖控制在6.6mmol/L；有心脏病">冠状动脉性心脏病（以下简称冠心病）史4年，2013年行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）支架植入术，术后接受规律抗血小板治疗，目前已停用抗血小板治疗药物。PCI后至今无胸痛，平素可做简单家务，爬1层楼梯时有胸闷、气喘不适，休息后好转。有肝硬化史2年余，未治疗。2年前有胃出血病史。已戒烟、酒4年。无脑血管意外疾病。

入院诊断：①乙状结肠恶性肿瘤；②冠心病（PCI后）；③2型糖尿病；④肝硬化。入院体格检查：神志清楚，对答切题，血压135/76mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率78次/min；胸廓无畸形，双肺呼吸音对称、听诊清音，未闻及干、湿啰音；心脏叩诊浊音界扩大，心律齐，胸骨左缘第二、三肋间可闻及连续性杂音，肺动脉瓣听诊区可闻及第二心音亢进；腹软，肝肋下未触及，脾肋下2 cm可触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常（4次/min）。

入院相关实验室检查：血常规检查示三系降低，白细胞计数3.83×10⁹/L，红细胞计数3.59×10¹²/L，血红蛋白96g/L，血小板计数78×10⁹/L；肝功能异常，丙氨酸转氨酶（ALT）20U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）54U/L（正常参考值为8～40U/L），γ－谷氨酰转肽酶（γ－GT）202U/L（正常参考值为7～64U/L），总胆红素24.7μmol/L（正常参考值为4.7～24.0μmol/L），直接胆红素10.5μmol/L（正常参考值为0～6.8μmol/L），前白蛋白53mg/L（正常参考值为180～380mg/L），白蛋白27g/L（正常参考值为35～55g/L），白蛋白与球蛋白比值0.71（正常参考值为1.25～2.50），胆汁酸70.7μmol/L（正常值为1.0～10μmol/L），血氨50μmol/L（正常参考值为9.0～47.0μmol/L）；肾功能正常，血电解质正常，糖化血红蛋白5.5%。

辅助检查：心电图检查示左心室高电压，室性过早搏动，ＳＴ段轻度压低；肺功能检查示轻度限制为主的混合性通气功能障碍，总弥散量中度下降，单位弥散量轻度下降；心脏彩色多普勒超声检查示左心室下后壁收缩活动减弱，射血分数0.53，房间隔中部小缺损约5mm，肺动脉高压约52mmHg，左心房增大48mm，二尖瓣轻中度返流；腹部超声检查示肝硬化，脾肿大，腹腔中等量积液。腹部MRI检查：肝脏体积缩小，肝裂增宽，肝脏硬化和脾脏肿大，门静脉高压，食管下端、胃底、左侧腹壁静脉和椎基静脉侧支循环开放，少量胸腔积液（图1）。

 图1　腹部MRI检查显示肝脏体积缩小，肝裂增宽，肝脏硬化和脾脏肿大

2.多学科诊疗建议　

因患者合并冠心病、肝硬化和营养差等情况，胃肠外科考虑暂缓手术，邀请多学科协助诊治。营养科诊疗建议：患者营养状况差，严重低蛋白血症，营养风险筛查（NRS－2002）评分为5分，存在营养风险，可经口摄食，加强肠内营养。感染科诊疗建议：诊断为自身免疫性肝病，肝硬化（失代偿期），予护肝、利胆、降酶、补充白蛋白和呋塞米＋螺内酯利尿消肿等治疗，经治疗后好转，复查见少量腹腔积液。

麻醉科诊疗建议：诊断为乙状结肠癌，拟行限期根治性手术；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级；合并冠心病（PCI后）、先天性心脏病（房间隔缺损）、缺血性心肌病（糖尿病性心肌病）等多种心脏疾病；肺动脉高压（中度）；糖尿病（胰岛素治疗）；肝硬化（失代偿期），Child-Pugh评分7分。

围术期诊疗关键：①患者的活动耐力为4个代谢当量（MET），NYHA心功能分级2级，Goldman心脏风险指数评分19分，改良心脏风险指数（RCRI）有2个危险因素（缺血性心脏病史、需要胰岛素治疗的糖尿病），围术期发生心、肺、脑血管意外的风险高，加强监测，避免肺动脉压进一步升高，维持心肌氧供与氧耗平衡，避免再发生心肌缺血梗死甚至心搏骤停等心血管意外，以及以血栓为主的围术期脑卒中；②提高并维持组织灌注，避免进一步肝损害，维持水电解质平衡和围术期凝血功能；③实施围术期多模式疼痛治疗，于超声引导下行腹部外周神经阻滞，强化疼痛治疗效果；④实施术中麻醉深度和脑功能监测，预防术后谵妄、认知功能障碍等神经系统并发症发生；⑤实施围术期肺保护和肺功能训练，预防术后呼吸系统并发症发生。

患者经过20d的保肝和营养治疗，状况略有好转，但是各项检验指标仍未明显改善：①血常规仍是三系明显降低，白细胞计数3.3×10⁹/L，红细胞计数3.25×10¹²/L，血红蛋白89g/L，血小板计数79×10⁹/L；②肝功能检查示转氨酶指标较前好转，但以下指标仍然异常，γ－GGT109U/L，总胆红素28.7μmol/L，直接胆红素9.8mol/L，前白蛋白54mg/L，白蛋白27g/L，白蛋白与球蛋白比值0.73，胆汁酸113.2μmol/L；③ 肾功能检查尿素氮轻度升高，为7.7mmol/L（正常参考值为2.5～7.1mmol/L）。

3.手术麻醉和苏醒期管理　

患者于2017年12月27日在气管插管全身麻醉下行腹腔镜乙状结肠癌根治术。术中采用理想麻醉状态理念指导的精确麻醉管理策略。精密监测项目：五导联心电图和ＳＴ段分析，无创血压，脉搏血氧饱和度；中心体温（术中维持鼻咽温度36～37 ℃），尿量，吸入氧体积分数，呼气末二氧化碳分压（petCO2），气道压力（包括吸气道峰压、平台压、平均气道压、呼气末正压通气），潮气量，呼吸频率，呼吸功能（包括压力－容量环、流速－容量环、顺应性和气道阻力）监测，中心静脉压（CVP），有创连续动脉血压，最低肺泡有效浓度，麻醉镇静深度（Narcotrend值），术中肌肉松弛状态监测，血气分析和血电解质、血糖监测。

患者入手术室后开放左上肢外周静脉，静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼5μg，缓慢静脉滴注右美托咪定40μg，在局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管监测有创血压。麻醉诱导予丙泊酚100mg、舒芬太尼20μg、罗库溴铵40mg静脉注射，在可视喉镜下插入7.5＃普通气管导管。插管后行右颈内静脉穿刺置管监测CVP。术中麻醉管理：术中气腹压力＜12mmHg，头低15°。

静吸复合麻醉，调整地氟烷吸入体积分数，维持Narcotrend值于37～56（图2），间断给予舒芬太尼，术中根据肌肉松弛监测结果（维持4个成串刺激反应比值为0，强制刺激后计数为1或2个）间断给予罗库溴铵维持适度深肌肉松弛。手术结束停用地氟烷，采用“三明治”麻醉方式，持续静脉注射丙泊酚至入麻醉后监测治疗室（PACU）。

图2　术中Narcotrend脑电监测数据图形显示患者术中　麻醉深度维持稳定在适度的范围内