主动脉覆膜支架植入术治疗有多种合并症的主动脉夹层...

主动脉覆膜支架植入术治疗有多种合并症的主动脉夹层的麻醉管理

主动脉夹层是一种严重威胁患者生命，预后差、病死率高的大血管疾病。一旦确诊，常需要外科手术或介入干预。血管腔内覆膜支架置入治疗具有创伤小、恢复快、手术病死率低等优点。由于这类患者的病理生理特点及手术的特殊性，麻醉要求较为苛刻。2014 年5 月，我院对1 例有多种合并症的主动脉夹层行全身麻醉下主动脉覆膜支架植入术，将麻醉管理现报道如下。

临床资料

患者男，64 岁，174 cm，80 kg，因“左侧面部麻木，声音嘶哑2 周余”入院。入院后行全动脉CT 血管造影（computed tomography angiography， CTA）示：全主动脉夹层（Stanford B型）。慢性支气管炎病史30 年，原发性高血压病史20 余年；既往脑出血、脑梗死、肺部感染病史；可疑冠心病病史；吸烟史、饮酒史20 年，均已戒2 年。

术前多科室会诊，认为该患者病情严重，全身合并症多，手术及麻醉风险大。拟于全身麻醉下在介入导管手术室行主动脉夹层腔内隔绝术。全身麻醉，术前禁食8 h。进入介入导管手术室后开放上肢静脉通路、面罩吸氧，常规监测心电图（electrocardiogram，ECG）、脉搏血氧饱和度（pulse oxyhemoglobin saturation，SpO₂），右侧桡动脉利多卡因局部浸润麻醉后行穿刺测压。入室有创动脉血压（ABP） 175/90 mmHg，心率（HR） 55 次/min，SpO₂ 93%。

面罩预吸纯氧，在动脉血压监测指导下完成麻醉诱导：静脉缓慢输注咪达唑仑2 mg、舒芬太尼70 μg、依托咪酯10mg 后，ABP 降至110/70 mmHg，患者睁眼反射消失，然后静脉注入罗库溴铵70 mg，同时人工通气2min，待肌松满意后完成气管插管，ABP 最高120/80mmHg，HR 最快80 次/min。

插管完成后，听诊双肺呼吸音粗、对称，固定导管，新鲜气体流量2 L/min。行呼气末二氧化碳分压（P_ETCO₂ ）监测和动脉血气监测，维持PaCO₂ 在35 ～45 mmHg。经右侧颈内静脉穿刺建立静脉通路并测定中心静脉压力。

麻醉维持：以丙泊酚持续输注和罗库溴铵间断推注维持心率、血压平稳。准备血管活性药物备用：尼卡地平24 mg/生理盐水50 ml，硝普钠50 mg/生理盐水50ml，麻黄素稀释到6 mg/ml，阿托品0.25 mg/ml 备用。

根据手术要求，并结合术前患者情况，术中维持ABP 在100 ～110/65 ～70 mmHg，主动脉内支架打开时血压维持在95/50 mmHg。支架位置放置满意后，患者ABP 明显提高，硝普钠泵注速度为0.6μg・kg^－1 ・min^－1 时，患者血压维持在140/80 mmHg，HR 提高到70 次/min。手术顺利完成，主动脉内支架放置满意。

在手术室停止丙泊酚输注，等待患者清醒的过程中，继续密切监测血压，维持硝普钠泵注，根据动脉血压调整泵速，维持患者ABP 能够稳定至120～140/65～75 mmHg。停止丙泊酚输注后1 h，患者清醒，呼吸恢复，能够按指令动作，气管导管松套囊漏气实验显示：套囊松开后漏气良好，无上呼吸道梗阻。再次确认气管插管设备、耳鼻喉科医师和气管切开装置准备充分后拔除气管导管，观察患者通气情况和呼吸频率，咳嗽咳痰情况，面罩吸氧，氧流量5 L/min，2喷沙丁胺醇气雾剂喉部深处喷入，鼓励患者咳痰并有效咳出痰液。

半小时后，在吸空气状态下，患者SpO₂ 稳定于95%，抬头时间＞5 s，硝普钠0.6 μg・kg^－1 ・min^－1 持续泵入时，ABP 维持于150/80 mmHg 左右，HR 70 次/min，安返病房。术后随访，患者血压平稳，无新发脑血管事件，未出现肺部感染，术后10 ｄ 顺利出院。