女，66岁，以“反复双膝部疼痛8年，加重1月”为主诉于2014年2月入院。体格检查：双膝关节局部无红肿，皮温升高，周围压痛，无皮肤色素沉着及静脉曲张，被动伸膝或主动屈伸活动时疼痛加剧，局部皮肤无破损，无明显皮下波动感及硬结，双下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。肢端血运、感觉良好。诊断为双膝骨关节炎。既往体健，术前血常规、凝血功 能检查均正常，双下肢动静脉血管彩超未见异常。

入院后第4天行一期双膝关节置换术。腰硬联合麻醉，患者仰卧位。先做右侧，再做左侧，止血带每侧使用约20 min。常规膝前正中切口，长约14cm，起于髌骨上方腱腹交界处，止于胫骨结节内侧1cm。切开皮肤、皮下组织，自股直肌与股内侧肌间隙腱腹交界处向远端沿髌骨内侧切开肌腱、关节囊及髌内侧支持带。彻底切除滑膜，前、后十字韧带，半月板，咬除骨赘。安装4号股骨假体、 4号胫骨平台假体及9 mm固定型高交联聚乙烯半月板衬垫（TibialInsertTCSB，施乐辉，美国）。测试膝关节活动幅度、韧带稳定性和髌骨轨迹良好，冲洗创面，放置引流管，外接引流袋。每侧出血约300 ml，每侧手术时间约90min。

术后引流管夹闭6h后开放，术后24h内拔除，总引流量约600ml。术后麻醉消退后指导踝泵运动及股四头肌锻炼，术后第3天在助步器辅助下行走。 术后6h给予低分子肝素钙（博璞青，天津红日药业股份 有限公司，中国） 2000IU，次日起4000IU， 1次/d。术后前7 天，患者双膝关节活动恢复良好，手术切口愈合，无渗液、红 肿，术后第1、 3、 5天复查血常规提示血小板计数均正常。 术后第8天晚，患者突发双侧腹股沟区、腘窝至小腿后 内侧放射性绞痛，予以杜冷丁肌内注射后缓解。次日膝关节 周围轻度胀痛，双下肢无淤血及肿胀，肢端血运良好，考虑功 能锻炼引起，继续予以镇痛处理。第11天，血小板计数 34.4×109/L。术后第13天，双侧腘窝及小腿胀痛加剧，双下 肢皮温稍低，足背动脉搏动减弱。急查双下肢血管彩色超声 检查显示双侧腘动脉不全栓塞（图1）。请血管外科会诊，继 续低分子肝素治疗，加用盐酸沙格雷酯片（100mg， 3次/d）抗 血栓、红外线照射（2次/d）。第14天，患者出现轻微头痛，无 恶心、呕吐，未予特殊处理。第16天血小板计数57.4×109/L， 继续低分子肝素治疗。当晚患者头痛加剧，伴恶心及喷射状 呕吐，颅脑MRI示脑静脉窦栓塞（图2），血压190/100mmHg， 随后出现休克、神志不清、深度昏迷，经抢救无效死亡。

本例应用低分子肝素抗凝至术后第11天时血小板计数 减少至34.4×109/L，术后第14天双下肢动静脉彩超检查发现 双下肢腘动脉不全栓塞及术后第16天颅脑MR静脉血管检 查发现脑静脉窦血栓，能除外其他原因引起的血小板减少， 4Ts评分为8分，基本可确诊为HITT。治疗期间血小板计数 明显下降，且先后出现双下肢疼痛及头痛，但未能尽早行下 肢血管超声及颅脑血管造影检查，没有及时诊断HITT及停 用低分子肝素，导致范围较大的血栓形成。HITT的预后与 诊断的时间有关，越早发现和治疗，预后越好。临床医生应 加强对关节置换术后应用低分子肝素抗凝导致血小板减少 症的认识，严密监测血小板计数，做到早期诊断和及时治疗。