病例资料

患者女，54岁。1982和1985年，分别因“乳腺多发性纤维腺瘤”行乳腺切除术，于1990年9月在兰州军区兰州总医院行“双侧乳房扩张囊置入术”，1991年4月行“双侧乳房扩张囊取出、硅胶假体置入术”，术后外形良好，但其后双侧乳房假体逐渐变形，向上移位。

2014年3月，患者自述劳累后，左侧乳房假体下方发现肿块并逐渐增大，触痛明显，于2014年9月收入院。

检查：双侧乳房均呈不规则形，左侧乳房假体偏向于外上象限，位于第2～5肋间，触之软，活动局限，界限不清，乳头、乳晕缺如，内下象限可触及约8．0 cm x7．0 cm×3．5 cm大小的包块，质硬，移动性差，与左侧肋骨贴合紧密，局部皮肤无明显变化，触痛明显(图1)。

右侧乳房假体位于第2—5肋间，质软，界限清楚，乳头位于第5—6肋间锁骨中线处且方向朝下，乳晕、乳头大小未见异常。双侧腋窝淋巴结未触及肿大。

MR检查提示：双侧假体形态不规则，假体内均可见信号不均匀小结节样影，左侧乳房内下象限区不规则软组织影，双侧腋窝未见异常肿大淋巴结(图2，3)。

全身骨显像未见异常，腹部各脏器B超检查也未见异常。

手术方法：全麻下于双侧乳房下皱襞作切口至胸大肌下间隙，双侧均可见乳房假体，左侧假体折叠明显。假体外囊腔内聚积较多黄色黏稠物，左侧约60 ml，右侧约40 ml，但双侧假体囊壁均未见明显破裂口，左侧假体大小约11．0 cm X 10．5 cm X1．0 cm，右侧约9．0 cm X 9．0 cm X 2．5 cm，双侧假体内均可见暗褐色液性物，与假体内容物不相容，呈絮状改变。

左侧胸壁内下象限可见约8．5 cm×7．0 cm×2．5 cm大小包块，质硬、形状不规则、边界不清楚(图4)，自肋骨骨膜浅面完整切除包块，用生理盐水反复冲洗残腔，并放置引流管。假体囊内、外细菌培养均为阴性。

左侧胸壁肿块病理检查示：脂肪组织中见较多坏死灶，形成大小不一的囊腔，纤维组织增生，淋巴、单核细胞浸润，并形成泡沫细胞、异物巨细胞，有较多异物肉芽肿结节形成。病灶中及周围见成堆小脂肪细胞，考虑为脂肪细胞增生(图5)。

术后10 d伤口一期愈合，拆线出院。术后2个月随访(图6)，双侧胸壁术区无不适，患者拒绝再次行隆乳术。

讨论

急性或慢性渗漏是硅凝胶假体植入术后的一个常见并发症，引起慢性渗漏的主要原因有：①假体囊表面脱胶；②长期植人的假体发生老化；③材料变薄变脆；④假体放置时未能充分展开，囊壁折叠处与组织长期摩擦造成损伤。

本例患者并发症的主要特点为：①假体植入体内时间长达23年，渗漏出现晚，Peter等认为，假体存留时间与破损和渗漏的发生呈正相关；②所形成的肉芽肿较局限，仅限于假体植入腔内，考虑为假体折叠后与组织反复摩擦有关；③乳房假体持续缓慢地向上移位变形，可能与胸大肌的局部解剖有关，胸大肌下缘附着处比较致密，上缘较疏松，在胸大肌的收缩挤压下向上移动；④左侧胸壁肿块短期内增大、疼痛，可能与假体渗漏缓慢累积增多，加之患者短期内身体劳累，机体免疫力下降、局部免疫系统受到抑制，而引起局部炎性反应有关，8．5 cm×7．0 cm x 2．5 cm大小的硅胶肉芽肿，国外也鲜有报道，提示我们应重视硅胶假体植入术后的定期随访。