写病历的正确姿势?尿尿尿不出尿来3天

2020年1月17日 18:17:52 来源: 生物谷
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对于刚入医院的小白实习生来说,写病历或许是每天最常见的工作之一了。虽然学校或医院都会发布病历写作规范,然而在实际写作过程中还是会出现各种各样的问题。


首先,口语化是病历写作常见的问题之一。例如,在写“主诉”(病历的第一项内容,并于概括病情)时,曾出现过“尿尿尿不出尿来3天”、“ 病人肚子疼一个星期,他妈说上次吃多了就这样了”这样的内容;在记录关于被狗咬伤的患者的“现病史”的时候,出现了“人狗大战,狗胜…”这样的内容,等等。

其次,错别字太多也是病历常见的问题所在。例如,在一份关于疑似病毒性肝炎患者的病历中,竟出现了“大山羊”、“小山羊”这样的词语。外行人看到后不明觉厉,懂行的人看了之后才明白说的是“大三阳”、“小三阳”。

字数“偷工减料”,造成歧义的也不在少数。例如,在记录病人体格检查结果时,本来应该写“肛门、外生殖器正常,四肢活动自如”,结果写跳了,变成“肛门、外生殖器活动自如”。省略几个字,笑倒一大片。

无关内容过多也是新手常见的错误。例如在一份查房记录中,医学生这样写道:“今天天气暖洋洋,我随主任去查房,主任问病人怎么样,病人说好,主任笑了,病人也笑了…”。同学你是在写病历还是写日记啊?


这些例子仅仅代表了内容方面的问题。此外,病历书写还存在如记录不及时,记录不完整,字迹不工整等问题。这些问题往小了说会影响阅读体验,往大了说可能造成医生对患者病情的理解出现偏差,最终可能导致病情的延误或误诊。

其实,病历书写问题的出现很多时候并非我们的本意,而是由于工作量大且完成时间紧迫所导致的。针对这一现状,来自湘雅医院国家老年疾病临床医学研究中心的专家们近日在《中国普通外科杂志》上发布了“日间手术病历书写规范专家共识(2019 年)”。这篇指南为医护人员提供了新的日间手术病历的写作标准,并且得到了包括中南大学、湘雅医院等机构在内的23名专家的广泛认可1。


首先,“共识”提出:为提高日间手术工作效率,可以制式表单病历代替完整病历。日间手术诊疗流程具有“短、平、快”的特点,床位处于快速周转的状态。按现行标准,住院医师应在24 小时内书写入院记录,8小时内书写首次病程记录。内容方面包含了大量包括患者现病史在内的内容,以及与诊断及手术相关的其它记录。对同时还要操刀手术的医师而言,这无疑是繁重的文书记录工作用“表格”代替“文本”,无疑节约很多时间,并有效降低了医生的工作强度。

其次,在内容方面,“共识”列出了“新型病历”需要囊括的表单:病历首页、日间手术入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表、出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等。在完成时间方面,不同的表单有其特定的限制,例如,“日间手术入院记录”需要在手术前完成,“术后首次病程记录”需要在术后8小时内完成,等等。


此外,“共识”提出,为了便于查看与管理,上述表单应当按一定顺序排列。其中,病历运行与病历归档时的排列顺序还略有不同,具体可参见原文。

最后,“共识”提供了包括“日间手术入院记录”、“日间手术病程记录”等在内的9张表单,用于广大医护人员参考。


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