慢性髓性白血病(chronicmyelogeneousleukemia,CML)是一种发生在多功能造血干细胞的恶性骨髓增殖性肿瘤｡WHO(2016)慢性髓性白血病指南指出,大部分BCR/ABL阳性CML,在慢性期可以根据外周血表现及骨髓检测到t(9:22)(q34.1:q11.2)或者通过分子遗传技术检测到更特异性的BCR/BL1融合基因而诊断[1]｡因此是否将以血小板增多为首发表现的BCR/ABL阳性CML归为CML也出现了争议｡本文以血小板增多为首发表现的慢性髓性白血病进行报告并文献复习｡

1病例资料

患者,女,45岁,汉族,于2011年体检时发现血小板升高,于外院再次行血常规示(2011-01-29):红细胞计数5.19×1012/L,血红蛋白160g/L,白细胞计数21.6×109/L,血小板计数1239×109/L｡入我院后腹部彩超示:肝脾未见明显异常｡骨髓细胞形态学示:骨髓增生活跃,粒红比值偏高,粒细增生,以偏成熟阶段为主,嗜酸细胞易见,破碎红细胞多见,红系增生,以晚幼红为主,散在分布,巨核细胞增生,可见单圆核巨细胞｡诊断:骨髓增殖性疾病,行羟基脲干扰素治疗｡排除相关反应性血小板增多症的情况下,遂诊断为“原发性血小板增多症”｡2015-07行BCR/ABL1融合基因检查示:BCR/ABL1(P210)阳性｡JAK2基因V617F突变阴性,CALR基因第9外显子突变阴性｡诊断为“CML､继发血小板增多”｡自2015-07开始服用伊马替尼治疗,达到优秀的血液学反应,但因经济原因,患者未规律按3个月､6个月及12个月等时间点监测ISBCR/ABL定量,6个月时ISBCR/ABL(%)为4.85%,判断为病人对TKI敏感,15个月时ISBCR/ABL(%)为13.535%,判断为耐药,后换用达沙替尼,换用达沙替尼后18个月(2018-08)BCR/ABL定量检测结果回报定量较前明显升高,ISBCR/ABL(%)为5.487%,遂再次行染色体检查,染色体检查结果回报:45,XX,-7[5]46,XX,t(6;9)(p21;q34),t(9;22)(q34;q11)[2]/46,XX[13],但因患者个人意愿,未行耐药基因检测｡且在口服达沙替尼过程中,患者曾多次因发生Ⅲ-Ⅳ度血小板减少而暂停药,患者经济条件较差,要求继续现阶段治疗,遂给予达沙替尼从100mg减量至50mg,耐受性尚可,目前仍持续达沙替尼治疗中｡

2讨论

在诊断方面,以血小板增多为首发表现的BCR/ABL阳性CML较经典CML及ET的区别主要为:1)临床表现:结合本病例及林凤茹等人[2]的研究,患者首发症状以血小板增多相关征象为主,甚至无特殊征象,随着病情发展逐渐出现乏力､脾大等CML表现,但经典CML以乏力及肝脾肿大为主要表现,ET以出血及血栓形成为主要表现,很少出现渐进性脾肿大;2)血象:本病例以血小板升高为首发表现,伴有白细胞轻度升高,而CML主要表现为白细胞明显升高,常超过20×109/L,可达100×109/L,各个阶段的粒细胞均可见到;ET表现为血小板增多为主,PLT≥450×109/L[1,3];3)骨髓检查:本病例骨髓检查示巨核细胞易见,易见单圆巨核细胞,这与StollDB等[4]报道结果一致,杆状核比例轻度升高,巨核系增生活跃,故易诊断为“血小板增多症”｡CML的骨髓主要特征为粒系增生极度活跃,尤其以分叶核及杆状核的升高为主,同时骨髓病态粒细胞出现率高为97.89%,多见中性粒细胞颗粒减少或消失,其次为Pelger样核异常[5]｡ET骨髓表现为巨核细胞高度增生,成熟巨核细胞数量居多,粒系､红系未见明显异常,网状纤维极少轻度(1级)增多[3];4)基因特征:根据袁瑞兰等人[6]报道的病例中,该类患者临床表现为典型的ET,细胞遗传学检查发现pH染色体,分子学检查发现BCR/ABL融合基因阳性,JAK2V617F基因突变阴性,从而支持CML的诊断｡但何炜[7]等人报道的病例中,病例描述与袁瑞兰等人的很相似,但却将该类疾病归为ET｡研究发现95%以上的CML伴有Ph染色体及BCR/ABL融合基因阳性,但通过近年研究发现Ph染色体及BCR/ABL融合基因阳性并非CML所特有[8],ArberDA等人[9]发现在CML中约有1%-5%的患者不伴有Ph(+)｡ET分子生物学改变主要以JAK2/V617F､MPL/W515､CALR突变为主,JAK2突变可见于67%的ET患者[10],MPL/W515突变可见于约5%的PMF及ET患者[11],CALR突变可见于30%左右ET患者[12]｡5)预后及转归:根据MalakS等人[13]对于伴有骨髓增殖性疾病的93个家庭研究显示,其中ET患者为105例,10年生存率为83%,进展为急性白血病及骨髓纤维化的比率分别为10%和13%｡而根据MaynadiéM等人[14]的研究显示,ET的10年OS为60%｡而服用伊马替尼的CP-CML患者6年OS为76%,进展为加速或急变期的比例为61%[15]｡在伴血小板增多的CML中,根据StollDB等人[4]报道的6例同时具有ET和CML特征的患者中,有5例患者在4-7年内进展为CML的加速期或急变期,本病例患者在口服伊马替尼15个月后即进入加速期,这与StollDB等人的报道是一致的,但林凤茹等人[2]报道的8例患者4年内均未发生急性转化,由上可见,各家报道对以血小板增多的CML的预后意见不一,但均存在样本较小的问题,故尚不能完全明确其预后｡根据2016年WHO髓样肿瘤和白血病分类标准,本病例均不符合ET和经典CML的诊断标准,虽然2017ESMO慢性髓性白血病的诊断､治疗和随访临床指南指出CML的诊断依然是基于pH及BCR/ABL融合基因的诊断,本病例应归于CML,但以血小板增多为首发表现的BCR/ABL融合基因阳性的CML有自身很多独特的特点,故更可能是处于CML与ET之间的一种特殊类型,如有条件可行全基因组检测,明确有无特异性基因突变,找到诊治该病的突破口｡在治疗方面,根据MeloJV等人[16]对经典CML病人BCR/ABL的研究描述,BCR主要存在三个断点簇区域,即major(M-bcr),minor(m-bcr)和micro(I-bcr),其断裂点主要集中在e12-e16之间(即b1-b5)[17],而ABL1的断裂点常常发生于9号染色体第2外显子,二者断点基因融合形成不同的组合,e13a2或者是e14a2编码P210蛋白[18],e1a2编码P190蛋白[19],e19a2编码P230蛋白,其中,e13a2或者e14a2突变发生率最高,约占95%左右｡而在这些突变类型中,也发现了一些有有趣的信息,根据ArunAK等人的研究[20],伴有e1a2突变的患者相较于e13a2/e14a2的患者更容易发生疾病进展,对于TKI治疗的反应性较差｡本病例患者表达P210蛋白,根据文献报道其发生耐药的几率较低,但患者还是在短期内即发生一代及二代TKI耐药,究其原因考虑与耐药基因的出现有关,根据文献报道,现耐药的机制主要分为:BCR/ABL依赖型及BCR/ABL非依赖型两部分,BCR/ABL依赖型机制主要包括BCR/ABL的突变和扩增,信号通路受损;BCR/ABL非依赖型机制主要包括药物外排介导的ABC转运蛋白､促进耐药的微环境和引起脉络膜细胞异常的基础切除修复缺失(BER)等等[21]｡目前已经发现超过55个发生在BCR/ABL癌蛋白上的突变类型,这些突变可影响伊马替尼的结合位点,常见的有Y253H,E255K,M351T,G250E,T315I等等｡尼洛替尼可抵抗现在所检测出的除T315I突变外的多种突变类型[22]｡根据研究显示,V299L,F317L/V/I/C,T315A及T315I突变是最常见的导致达沙替尼耐药的基因[23],且近期Wei-HongZhao等人[24]报道,考虑EphB4/RhoA过表达通过激活ROCK1/PTEN/MCL-1信号通路可能也是导致达沙替尼耐药的重要原因｡T315I是最常见的耐药突变类型,一代及二代TKI均对其不起作用[25]｡对以血小板增加为首发表现的BCR/ABL阳性的CML融合基因及相关蛋白的研究较为罕见｡

本例病人达沙替尼耐药,虽未检查基因突变情况,但推测V299L,F317L/V/I/C,T315A及T315I突变的可能性大｡另外,达沙替尼耐药后染色体发现-7及t(6;9),-7常见于骨髓增生异常综合征(MDS),该病人可能会进一步出现MDS及AML的病程｡另一方面,t(6;9)可能会产生新的ABL融合基因,这可能是TKI的耐药机制之一,但尚需进一步明确｡由于患者经济条件及最初就诊医院医疗条件限制,初始诊断为ET,未行BCR/ABL融合基因及JAK2V617F,CALR及MPL突变基因检测｡由上可见,若患者可疑为ET及CML需常规行BCR/ABL融合基因及JAK2V617F,CALR,MPL突变基因的检测,在治疗过程中,应严格监测BCR/ABL定量,明确治疗效果,若出现治疗失败应积极检测耐药基因,指导治疗｡同时,以血小板增多为首发表现的BCR/ABL+CML有别于经典CML及ET,可能是处于CML与ET之间的一种特殊类型,需多中心联合收集分析病例,明确其发病机理及诊治规范｡

参考文献略。