一种不能置入支架的冠脉异常病例分析-1

病例介绍

男性患者，66岁，赛艇运动员，有高血压和血脂异常病史，因劳力性胸痛和心悸来诊。日常生活中无以上症状发生。每天都进行剧烈运动，患者希望可以不受限地继续日常锻炼。

患者接受了最大运动负荷试验。结果显示在较高的工作负荷下，心室异位和非持续性室性心动过速（NSVT）增加（图1）。超声心动图显示左心室射血分数（LVEF）正常，为65％，左心室舒张末期内径50 mm，间侧、后壁厚度分别为12 mm和11 mm。

图1 在较高的工作负荷下，心室异位和非持续性室性心动过速（NSVT）增加

图2 患者的冠状动脉造影图像

患者在接受多巴酚丁胺注射后胸痛、心悸发作，超声心动图下心肌收缩频率明显变快，心悸与室性心动过速相关。

心肌桥概述

心肌桥指的是主要冠脉走行于心肌内的现象。正常情况下，人类的主要冠脉尽量走行于心外膜，这样才能最大程度避免心肌收缩时挤压冠脉。这种先天性的冠状动脉异常可导致心肌收缩时冠脉收到压迫，但大多数情况下没有临床症状。任何心外膜动脉均可受到影响，但最常受累的是左前降支（LAD）中段。

根据识别技术的不同，不同报道中心肌桥的患病率差别很大。尸检报告中其患病率高达86%，近来使用冠状动脉计算机断层扫描血管造影术（CCTA）的评估结果相似，平均为25%。相比之下，冠状动脉造影报告的心肌桥发生率低于尸检和CCTA，只有0.5%~16.0%，采用激发试验仍然≤40%。在成人心肌病">肥厚型心肌病（HCM）患者中心肌桥患病率较高，为41%。不同诊断方式的患病率差异强调了区分重要功能发现和解剖发现的重要性。

心肌桥和动脉粥样硬化

有证据表明，心肌桥会加速动脉粥样硬化斑块发展。局部血管壁张力的增加可能导致内皮损伤，并促进近端动脉粥样硬化斑块的形成。但是，近端斑块可能不是这些患者心肌缺血的唯一原因。逐帧定量冠状动脉造影结果显示，桥下动脉被持续受压至舒张期，导致冠状动脉灌注减少。结合冠状动脉多普勒血流和冠脉造影负荷测试，证明有症状的心肌桥患者其舒张血管直径持续变小，血流储备减少。负荷或运动时心肌收缩力增加，心跳加速，冠状动脉舒张充盈时间缩短，血流受损，动脉收缩和舒张期压迫加重。病理研究表明，心外膜下长且深于3 mm的桥血管是发生心脏事件的高风险因素。