儿童急性淋巴细胞性白血病的检查

　　实验室检查： 1.外周血象白细胞的改变是本病的特点白细胞总数可高于100×109/L，约30%在5×109/L以下。低增生性ALL时白细胞数可很低，外周血象类似再生障碍性贫血，三系均降低，也未见幼稚细胞。高增生性时可高至数十万，较多患儿外周血中可见到幼稚细胞未成熟淋巴细胞在分类中的比例可因诊断早晚和分型而不同多数超过20%，亦有高达90%以上者。少数病人在早期不存在未成熟淋巴细胞，此类白血病分类中以淋巴细胞为主。

　　外周血象红系髓系和巨核系中常有≥2系的异常变化，多数患儿有贫血贫血一般为正细胞正色素性。但严重者其MCV可能增高可能由于骨髓红细胞生成障碍所致。网织红细胞正常或低下贫血程度轻重不一发病急者贫血程度较轻。血小板大多减少，约25%在正常范围。

　　少数患儿可因外周血变化不明显或基本正常而被忽略并延误诊断。外周血的异常变化不能作为白血病的诊断依据，当临床怀疑白血病时，需及时作骨髓穿刺涂片以明确诊断。

　　2.骨髓象(细胞形态学检查)骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据绝大多数白血病骨髓涂片表现为有核细胞增生活跃明显活跃或极度活跃5%～10%的急性白血病骨髓增生低下称之为低增生性白血病。诊断ALL的主要依据是骨髓有核细胞中原始和幼稚淋巴细胞总和≥30%多超过50%以上甚至高达90%以上。有的骨髓几乎全部被白血病细胞所占据，此时正常的红系、巨核细胞系粒系常明显受抑甚至消失。除了白血病细胞明显增生外有时可伴有不同程度的骨髓纤维组织增生此时抽取骨髓液较为困难，称之为“干抽”现象。ALL骨髓涂片组织化学染色的典型表现为糖原呈阳性或强阳性，过氧化物酶阴性，非特异性酯酶呈阴性。根据法国美国和英国(FAB)形态学分类，ALL分为L1、L2L3型90%儿童ALL形态分型为L1细胞形态较小；L3型肿瘤细胞的形态与Burkitt淋巴瘤细胞相似；L2细胞大小不均介于L1和L3之间。仅依靠骨髓细胞形态学不能鉴别ALL还是非霍奇金淋巴瘤骨髓浸润。

　　3.免疫分型根据单克隆抗体(McAb)对白血病细胞表面分化抗原胞浆免疫球蛋白链的反应，可将ALL分为T、B二大系列。

　　(1)T系淋巴细胞型(T-ALL)：约占儿童ALL 10%～15%常表达T淋巴细胞分化抗原标志如CD1、CD2、CD3、CD4CD5CD7、CD8以及TdT等。临床上可伴有纵隔增宽外周血白细胞计数高。

　　(2)B系淋巴细胞型(B-ALL)：约占儿童ALL 80%～90%可大致分为未成熟型(以发育成熟过程依次包括B淋巴祖细胞性早期前B淋巴细胞性和前B淋巴细胞型)和相对成熟型。胞浆免疫球蛋白(CyIg)从无到有继之细胞膜表面免疫球蛋白(SmIg)的出现反映了B细胞向成熟方向发育的过程。SmIg阳性常提示为相对成熟型B系淋巴细胞其他常用的分化抗原标记有TdTHLA-DRCD19CD22、CD10、CD20以及CD24其中CD20、CD10出现较晚至前B淋巴细胞型才出现。成熟B淋巴细胞白血病和B细胞性非霍奇金淋巴瘤细胞一样常表达smIg。

　　4.细胞遗传学检查

　　(1)染色体数量异常：染色体数<46条时称为低二倍体，当染色体46条时称为超二倍体而>50条的超二倍体者预后较好

　　(2)染色体结构异常：常见的相对成熟B细胞型ALL染色体异常有t(8；14)t(2；8)t(8；22)，与B细胞性非霍奇金淋巴瘤相同B系未成熟型ALL常见的染色体结构异常有t(11；v)t(9；22)、t(1；19)t(4；11)、t(12；21)等。常见的T-ALL染色体结构异常有t(11；14)t(8；14)t(10；14)t(1；14)t(4；11)等。

　　现代白血病诊断应包含形态学(Morphology，M)、免疫学(Immunology，I)和细胞遗传学(Cytogenetics，C)即MIC综合诊断。ALL还应作出临床危险型诊断以指导临床治疗方案的选择。

　　5.脑脊液检查ALL应常规作脑脊液检查，包括脑脊液常规细胞计数及分类生化、离心甩片找肿瘤细胞美国国立癌症研究所(NCI)儿童ALL中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断标准见表6

　　6.临床危险程度分型 小儿ALL有明显影响预后的危险因素，包括：

　　(1)诊断时外周血白细胞计数≥50×109/L

　　(2)年龄1岁或>12岁

　　(3)诊断时有CNSL

　　(4)染色体核型为t(9；22)或t(4；11)异常者。

　　(5)泼尼松诱导试验60mg/(m2·d)×7天，第8天外周血白血病细胞≥1×109/L(1000/μl)或治疗15～19天时骨髓幼稚淋巴细胞比例仍大于25%具备上述危险因素≥1项者为高危ALL(HR-ALL)提示预后较差，需较强烈的治疗方案；不存在其中任何一项者为标危ALL(SR-ALL)，提示预后较好在合理治疗下，长期无病生存率可达70%～85%

　　7.其他检查 出血时间延长可能由于血小板质与量异常所致。白血病发病时可造成凝血酶原和纤维蛋白原减少，从而导致凝血酶原时间延长和出血。

　　肝功能检查SAST。轻度或中度升高。由于骨髓白血病细胞大量破坏致使LDH增高。

　　其它辅助检查： 1.X线平片

　　(1)胸部X线平片检查：有5%～15%的患儿可见纵隔增宽和肿物为胸腺浸润或纵隔淋巴结肿大。

　　(2)骨X线平片：长骨片约50%可见广泛骨质稀疏，骨干骺端近侧可见密度减低的横线或横带即“白血病线”。有时可有虫蚀样病变,可见骨质缺损及骨膜增生等改变

　　2.腹部B型超声或CT 可发现部分病例有不同程度的肾脏肝脏的浸润性病变及腹腔淋巴结肿大。有骨浸润时骨扫描有异常浓集灶。