牙中牙是一种牙齿发育畸形，又称牙内陷，是牙齿发育期成釉器向内皱褶陷入牙乳头导致的。根据内陷程度不同可分为：畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、畸形舌侧沟和牙中牙等，其中牙中牙内陷较为严重，多见于上颌侧切牙。临床上牙中牙常引起牙髓炎、根尖周炎，由于其根管结构变异较大，普通X线根尖片或曲面断层片显示根管内的腔隙形态效果欠佳，导致临床治疗困难，预后较差。

近年来，锥形束计算机断层扫描（Cone Beam Computed Tomography，CBCT）在牙冠、牙根形态、根管系统观察、研究以及种植牙等方面得到了广泛的应用，也被引入牙髓治疗领域。本病例通过CBCT三维重建影像技术，对牙中牙内陷牙髓腔进行形态观察、辅助诊断及根管治疗。

1.病例报告

患者男，46岁，汉族。因左上颌前牙咬合痛1月余就诊。检查：反牙合，牙结石（++），全口牙龈肿胀，22近中大面积龋损，牙冠外形异常，舌隆突高起，叩痛，冷热刺激痛，无松动。X线片示：22牙冠异常，主根管腔被牙中牙分割为颊舌向的双根管，根管内有似釉质、牙本质密度影像，中央有一空腔，形态似一小牙；根尖发育基本完成，根尖周有大面积稀疏区。

CBCT示：水平截面见22为颊舌向的双根管，纵截面见牙本质及釉质凹陷至根中1/2。诊断：①22牙中牙伴慢性根尖周炎；②牙龈炎。治疗计划：全口龈上洁治术；22根管治疗。处理：拍X线片预测根管长度，数目及根管弯曲角度。但X线片不能明确凹陷后根管数目及方向；通过CBCT从纵截面寻找并明确凹陷的位置、根管数目及方向。术中先用3M复合树脂制备近中假壁，用G钻预备至根管冠方1/3处，以逐步后退法预备颊侧根管至主尖锉，颊侧根管插入主牙胶尖至工作长度，再以#15K锉插入腭侧根管至遇阻停止。

通过CBCT的NNS视图软件测量并记录#15K锉尖与牙胶尖的距离，再以实测腭根工作长度减去这一距离的数值，同法预备腭侧根管至主尖锉，超声荡洗；冲洗换药后，常规热牙胶垂直加压充填根管。术后CBCT检查根管封闭的严密性。22术后3个月复查，X线片示：根尖稀疏区面积缩小；CBCT示：水平截面见颊舌侧根管高密度影像（图1～9）。

2.讨论

牙中牙内陷X线片表现为牙冠中央内陷为空腔，根管腔大，根管内有似釉质、牙本质密度影像，中央有一空腔，形态似牙中包含一个小牙。牙中牙髓腔形态复杂，主根管也常被内陷的“根管”分割挤占而成“C”形。按照Oehlersfes分类，牙中牙分为3类：①Ⅰ型指内陷终止于牙冠以内且不与髓腔相通；②Ⅱ型指内陷超过釉牙骨质界但未达到根尖周组织，也不与髓腔相通；③Ⅲ型指内陷超过釉牙骨质界，在根尖周形成“第二根尖孔”，并与牙髓牙周组织相通。本例患牙属于Ⅱ型。部分牙中牙在X线片、曲面断层片等检查表现为Ⅱ型内陷，但组织学上已达到Ⅲ型内陷。

X线片、曲面断层片等检查其凹陷窝的类型时，对其范围、复杂形态以及骨缺失等方面的观察有限；此外，还存在图像失真、重叠等局限性，难以全面、清晰的显示复杂髓腔的三维形态和根管数目。虽然CBCT不能代替二维X线片（如咬翼片、根尖片和全景片），但CBCT却可以提供二维视角和三维解剖重建，有助于辅助诊断。研究发现，CBCT的三维图像在检测额外的根管、垂直根部骨折和评估治疗后根尖周病变方面，比根尖X线片更敏感。因此CBCT在用于复杂牙髓问题时，可获得较为准确的三维根管形态，且其辐射剂量低于传统的CT。

较根尖片、曲面断层片而言，CBCT具有牙齿、颌骨以及周围细微结构影像无变形、无前后重叠、无放大等优点；对根分叉和根尖弯曲程度显示更清晰、并可直接测量角度或长度。CBCT还可在扫描过程中，获取三维体积数据，通过数据重建图像有助于评估内陷的真实性质，特别是内陷与根管的关系。在本病例中，X线片可见内陷的釉质和牙本质到达髓腔，但仅显示牙中牙的中央空腔的二维形态，无法确定牙中牙的主管腔内陷情况。CBCT可见牙中牙的主根管腔被牙中牙分割为颊舌向的双根管，形状也不规则，而且颊舌向双管腔在根尖1/3处合为单根管。

通过直观有效的影像，避免了因内部形态异常所导致的不必要的侵入性治疗。牙中牙在诱发牙髓病变前无临床症状，临床上需结合辅助检查，在牙髓、根尖周病变前早发现、早处理。牙中牙的预防性处理，包括预备充填内陷管腔，隔断与口腔环境的相通途径，避免引发牙髓感染。对牙髓或根尖已发生病变的患牙需及时治疗。根尖孔发育完全时，采用根管治疗术；根尖孔未发育完全时，在消除根尖炎症的情况下，通过根尖诱导成形术，诱导牙根继续发育，最终再进行根管治疗。

治疗后根管充填的密度和位置是预后判断的基础，对于复杂的根管系统，X线片具有一定局限性。CBCT的NNS视图软件通过密度窗的调整和不同截面的选择，可在不同视角观察治疗后根管内充填物的密度和位置的三维状况，为临床治疗效果的判断提供了影像学依据。本病例提示，临床牙中牙的病例诊疗，应适当考虑采用CBCT对患牙进行辅助检查，其对确定牙中牙的根管腔形态、内陷牙的数目、根管内充填物密度和位置有着明确的指导性意义。