病例介绍

患者，女，48岁。因“右手外伤2h”入院，拟在臂丛神经阻滞下行右侧桡骨骨折切开复位内固定术。患者既往体健，否认青霉素等药物及食物过敏史，否认耳疾病病史，否认耳毒性药物使用史。

辅助检查：血常规提示轻度贫血，凝血常规正常，ECG正常，ASAII级，心肺听诊未闻及异常。

治疗：术前常规禁食8 h，禁饮6 h。手术前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g。患者入室后常规监测HR、NIBP、SpO2，输液，吸氧。术前BP 130/80 mmHg，HR 80 次/分，SpO2 99%。患者取仰卧位，头后仰尽量偏向对侧，取肌间沟入路靠近肩胛舌骨肌处即为穿刺点，22G穿刺针垂直刺入，针尖略向尾侧进针，进针深度约2 cm时患者诉右前臂麻木、酸胀，反复回抽无血无脑脊液，缓慢推入10%利多卡因与0.25%甲磺酸罗哌卡因混合液5 ml，询问患者有无眩晕，耳鸣，患者未述异常，缓慢推入局麻药25 ml，8 min后出现右侧鼻塞、眼睑下垂、面部发红，无耳鸣，无头晕、恶心呕吐等症状，测试麻醉平面满足手术需求后开始手术，术中患者生命体征平稳，无明显不适，手术时间共1 h。术后1 h患者感觉右侧听力减退，做听力测试，根据言语频率（500～4000Hz)的平均听阈，患者右侧听阈存在60 dB的缺失，左侧正常，请五官科会诊，考虑与局麻药作用有关，未做任何特殊处理，术后8 h患者右侧听力恢复，无明显后遗症。

讨论

臂丛神经阻滞后出现听力障碍较少见，主要是因为出现听力障碍的临床症状不明显，需要通过听力测试才能发现，常被麻醉医师忽视。有学者通过对20例行臂丛神经阻滞的患者分别在术前、术后的听力监测，发现4例患者术后出现一过性同侧不同频率的听力损害。其原因可能是由于局部交感神经阻滞，引起咽鼓管和中耳的血管扩张，导致中耳至内耳的声传导受阻，间接影响了耳蜗的螺旋器，导致同侧听力下降。国内报道过1例右侧锁骨骨折在颈丛神经阻滞下行内固定取出术，术后1 h患者出现右侧听力障碍，3 h后听力恢复。本例患者行臂丛神经阻滞后出现了右侧鼻塞、眼睑下垂、面部发红等症状。

此外，患者没有出现耳鸣、头晕、恶心呕吐等症状，排除了局麻药中毒，出现听力障碍的机制考虑也是与交感神经阻滞有关。本例患者并没有做特殊处理也是考虑麻醉作用消退后，患者听力应该能恢复。麻醉后听力损害的患者大部分可能没有临床症状，很难被发现，而且大多数患者麻醉后听力损害能在数日内自行恢复，不需要特殊处理。但是也有患者术后听力损害持续数月不能恢复，因此有学者建议不应等待患者听力自行恢复，而是采取相关治疗措施包括使用血管扩张药物以及类固醇激素等。

此外，年龄是术后听力损害的危险因素，有研究发现40岁左右的年轻患者术后容易出现临床症状不明显的听力损害。存在耳毒性的药物多达130种，这些药物在术前或者是术后患者都有可能接触到，麻醉医师应了解这些药物的耳毒性，避免或者减少其使用，术后随访应注意患者是否存在临床症状不明显的听力损害，可以通过听力测试来早期发现和及时治疗。