糖化血红蛋白测定在妊娠期糖尿病筛查中的应用与评价

作者：庞玲霞

【摘要】  目的 ：探讨糖化血红蛋白（HbAlc）的测定在妊娠期糖尿病（GDM）筛查中的作用和意义。方法：正常妊娠组318例、妊娠期糖耐量异常组69例及妊娠期糖尿病组105例分别进行空腹血糖（FPG）、50 g葡萄糖筛选实验（OGCT）和HbAlc测定。并通过ROC曲线评价FPG，OGCT和HbAlc在GDM筛查中的应用价值。结果：妊娠期糖尿病组FPG，OGCT，HbAlc水平均高于正常妊娠组（P <0.05），HbAlc在GDM筛查中敏感性、特异性、可靠性和阳性预示值分别为82.9%、97.8%、94.1%和92.6%；FPG，OGCT和HbAlc诊断GDM ROC曲线下面积（AUC%）分别为83.5%、91.8%和90.6%。OGCT的诊断界点7.8 mmol/L对应的敏感性和特异性为68.6%、96.5%；HbAlc的诊断界点6.0%对应的敏感性、特异性为82.9%、97.8%。结论：通过ROC曲线评价，HbAlc在GDM筛查中的诊断效率明显高于FPG，可作为临床GDM筛查诊断的指标。

【关键词】  糖化血红蛋白；妊娠期糖尿病；筛查；ROC曲线

Application and evaluation of significance of glycosylated hemoglobin test in gestational diabetes mellitus screening

　　PANG Ling-xia， WANG You-pei， GE Hai-feng， GONG Yong-sheng，ZHENG Mei-qin.

　　Teaching Centre of Functional Experiment， Wenzhou Medical College，Wenzhou，325035

　　Abstract:   Objective: To investigate the contribution and value of glycosylated hemoglobin （HbAlc）test in the screening of gestational diabetes mellitus. Methods: The fasting blood sugar，oral glucose screen and HbA1c were measured in 318 of normal gestation women group， 60 of impaired glucose tolerance group and 105 of gestational diabetes mellitus group. The evaluation of significance of FPG，OGCT and HbAlc in GDM Screening were evaluated using the receiver-operating characteristic (ROC) curves. Results: The levels of FPG， OGCT and HbAlc were significantly higher than those in normal gestation group and impaired glucose tolerance group (P <0.05). The positive rate of HbAlc in normal gestation women group， impaired glucose tolerance group and gestational diabetes mellitus group were 2.2%， 43.5% and 82.9%， respectively. The positive rate of gestational diabetes mellitus group was obviously higher than those in normal gestation group and impaired glucose tolerance group (P <0.05).The sensitivity， specificity， dependability and predicting positively of HbAlc test in screening gestational diabetes mellitus were 82.9%， 97.8%， 94.1%， and  92.6%，respectively. The area under the curve (AUC) of FPG， OGCT and HbAlc was 83.5%，91.8% and 0.6%， respectively. for GDM diagnosis， and with the optimal cut-off value of 7.8 mmol/L， OCGT showed a diagnostic sensitivity of 68.6% and spectificity of 96.5% ；and the optimal cut-off value of 6.0%， HbAlc showed a diagnostic sensitivity of 82.9% and spectificity of 97.8%. Conculsion: HbAlc can be served as an index for gestational diabetes mellitus screening and diagnoses.

　　Key words:   glycosylated hemoglobin；gestational diabetes mellitus；screen；ROC curves

　　妊娠期糖尿病（gestational diabetesmel-litus，GDM）是妇女妊娠期常见的一种并发症，约占妊娠妇女的2%～8%。其临床过程较复杂，常无典型症状，空腹血糖（FPG）有时可能正常，因此孕期仅依靠常规FPG检查容易造成GDM漏诊而延误治疗，具有很大危害性。且其在病理性妊娠及胎婴儿并发症等方面存在密切关系，故早期诊断及有效处理是降低母婴并发症的关键[1]。目前临床主要采用口服50 g葡萄糖（oral glucose challengetest，OGCT）作筛查妊娠糖尿病试验，且需在此试验上进一步进行葡萄糖耐量试验（oral glucose 75 g tolerance test，OGTT[2]）确诊，需多次采血[3]，操作繁琐，受多种因素影响，给病人带来痛苦和不便。目前，糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobinAlc，HbAlc）作为糖尿病筛查、诊断、血糖控制及疗效监测的有效指标，在临床上逐渐被使用。本研究旨在探讨HbAlc在妊娠糖尿病筛查中的价值。

　　1  对象和方法

　　1.1  对象

　　收集2003年1月至2008年8月在温州医学院附属第二医院普通体检、产前门诊检查及住院分娩的孕妇492例，包括正常妊娠组318例，年龄22～43（30.3±4.3）岁，孕周（26.3±3.0）周，其中经产妇96例；GIGT 组69例年龄23～44（31.5±4.5）岁，孕周（26.8±1.8）周，其中经产妇18例；GDM组105例，年龄20～42（30.9±5.4）岁，孕周（26.5±5.3）周，其中经产妇32例。该研究经医院伦理委员会批准。

　1.2 方法

　　1.2.1  血糖检测：晨空腹采静脉血测定FPG，同时进行50 g葡萄糖筛选实验（OGCT），于服葡萄糖1 h后采集静脉血进行血糖测定。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，采用美国贝克曼公司的全自动生化分析仪SYNCHRON LX20进行检测。　

　　1.2.2  HbA1c检测：所有研究对象均抽取清晨空腹静脉血2 mL，采用日本TOSOH公司的全自动糖化血红蛋白分析仪HLC723G7高效液相色谱法检测HbA1c。其中已确诊为GDM在未接受治疗前抽血。

　　1.3  诊断标准

　　FPG≥6.1 mmol/L为阳性，OGCT≥7.8 mmol/L为阳性，HbAlc>6.0%为阳性。

　　1.4  统计学处理方法

　　多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用q检验。用SPSS软件建立ROC曲线，计算曲线下面积（AUC）。

　　2  结果

　　2.1  FPG，OGCT，HbAlc测定结果比较

　　GDM组FPG，OGCT，HbAlc结果与GIGT组及正常妊娠组相比明显升高，差异均有显著性（P<0.05），见表1。

　　2.2  FPG，OGCT，HbAlc阳性率比较

　　GDM组与GIGT组和正常妊娠组阳性率相比差异均有显著性（P <0.05），见表2。

　　2.3  各指标的敏感性、特异性、可靠性及阳性预示值

　　FPG，OGCT和HbAlc水平在GDM筛查中的敏感性、特异性、可靠性和阳性预示值，见表3。

　　2.4  各指标的ROC曲线分析

　　ROC曲线可同时将不同检查手段或不同诊断指标的曲线绘在同一张图中，AUC越大，曲线越凸越接近左上角，表明其诊断价值越大。FPG，OGCT和HbAlc诊断GDM ROC曲线下面积（AUC%）分别为83.5%、91.8%和90.6%。其中OGCT的诊断界点7.8 mmol/L对应的敏感性和特异性为68.6%、96.5%；HbAlc 的诊断界点6.0%对应的敏感性、特异性为82.9%、97.8%。当FPG，OGCT和HbAlc以参考值上限为诊断界点时，HbAlc的诊断效率明显高于FPG；其中OGCT和HbAlc两条曲线AUC的未达统计学差异(P >0.05)，但是HbAlc的敏感性高于OGCT，见图1。

　　3  讨论

　　妊娠期特别是孕晚期的孕妇处于一种致糖尿病状态，此时机体若不能代偿性增加胰岛素的分泌，克服妊娠后期出现的胰岛素相对不足，即可发生GDM。因此，第2届GDM国际学术会议建议对所有孕妇进行GDM筛查。临床上常用的GDM筛查方法是空腹血糖和糖筛查实验（OGCT）。孕期仅依靠常规FPG检查容易造成GDM漏诊而延误治疗，具有很大危害性。GDM国际委员会推荐的筛查措施是在孕24～28周进行OGCT检查，但因为过程复杂，大多数孕妇不愿意接受。GDM在病理性妊娠及胎婴儿并发症等方面存在密切关系，故早期诊断及有效处理是降低母婴并发症的关键[1]。近年来，在国际上逐渐推广使用HbAlc对GDM进行诊断和监测[4]，既可以弥补空腹血糖反映瞬时血糖值之不足，又可避免过程复杂且重复性差的OGCT。

　　HbAlc的形成是一个缓慢、连续及不可逆的非酶促反应，在正常生理条件下，非酶促糖化反应的产物生成量与反应物的浓度成正比。由于人体内蛋白质浓度保持相对稳定，因此，糖化水平主要取决于葡萄糖浓度，也与蛋白质与葡萄糖接触的时间有关，故HbAlc的测定可反映测定前6～10周内的平均血糖水平，是判定糖尿病长期控制情况的良好指标。并且HbAlc检查方法快速、简单、取血量小，不易受其他因素影响，其优越性显而易见[5]。Rohlfing等[6-7]认为，HbAlc是一种具有高特异性又很方便的糖尿病筛查方法。但其目前在GDM的诊断筛查中的效能评价包括敏感性和特异性还不甚清楚。

　　本组资料表明，GDM组FPG，OGCT，HbAlc结果与正常妊娠组对比有显著性增高。在69例GDM中，FPG升高的有42例，占40.0%，用FPG筛查GDM有60.0%（63/105）的病人漏诊，这些漏诊患者中若以HbAlc为标准，又有71.4%（45/63）患者被重新检出，证明了HbAlc在GDM筛查中的重要性及敏感性。另外，Yuka等[8]人则认为，当HbAlc值很低时，不能排除GDM，HbAlc仅仅是一个补充诊断，认为OGCT才适合筛查。我们的研究发现，HbAlc有较高的阳性率(为82.9%)和较小的假阳性率(为3.1%)，其总有效率为94.1%，与Rahlenbeck等[9-10]报道近似。另外，通过ROC曲线可观察到，HbAlc的AUC较FPG相比差异有显著性；而HbAlc的诊断界点对应的敏感性明显高于OGCT，进一步提示HbAlc诊断GDM更敏感。此外HbAlc具有测定快速、简便、准确、取血量少、不易受其他因素的影响的优点。它向我们提示HbAlc的测定很可能也是一种较为实用的GDM的筛查方法。

【参考文献】
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　　[2]乐杰,谢幸,丰有吉.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:160.

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　　[4]Kilpatrick ES,Rigby AS,Atkin SL,et al.Variability in the rela-tionship between mean plasma glucose and HbAlc:implica-tions for the assessment of glycemic control[J].Clin ChemMay,2007,53(5):897-901.

　　[5]马勇,覃艳玲.糖化血清蛋白及糖化血红蛋白在妊娠糖尿病诊断的探讨[J].中国医学工程,2004,12(6):87-91.

　　[6]Guerin A, Nisenbaum R, Joel GR.Uesof maternal glycosylatedhemoglobin concentration to estimate the risk of congeni-tal anomalies in the offspring of women with pre-pregnancydiabetes mellitus[J].Diabetes Care,2007,30:(7)1920-1925.

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　　[8]Yuka M,Takashi S,Hideto K,et al. Screening tests for gesta-tional diabetes in Japan in the 1st and 2nd trimester ofpregnancy diabetes[J]. Diabetes Res Clin Pr,2003,62:47(1)-53.

　　[9]Rahlenbeck SI. Monitoring diabetic control in developingcountries: a review of glycated haemoglobin and fructosamineassays[J].Trop Doct,1998,28(1):9-15.

　　[10]kennedy DM, Johnson AB ,hill PG .A comparison of auto-mated fructosamine and HbAlc methods for monitoring dia-betes in pregnancy[J].Ann Clin Biochem,1998,35(2):283-289.