2008年10月18-22日,第16届欧洲消化疾病周(UEGW)在奥地利首都维也纳召开。本报特约部分参会专家就这次会议的精彩内容进行介绍。2008年11月27日D1~D3版刊出了此次会议报道的第一部分,现继续刊出第二部分。    

    Hp致病机制
    　　Hp毒力因子-CagA 细胞毒素相关蛋白A(CagA)是幽门螺杆菌(Hp)的毒力标志。日本学者政德(Masanori)研究显示,CagA转基因鼠可发生增生性息肉、胃癌及白血病,而抗酪氨酸磷酸化CagA转基因鼠的胃肠道未出现病理变化。研究者认为,CagA是Hp第一类来源的致癌蛋白,其可诱发哺乳动物肿瘤,酪氨酸磷酸化是CagA致癌的前提,其引起细胞的恶性转化可能是自发的,而不是通过炎症反应。

    　　Hp黏附性 唾液酸化路易斯寡糖-X抗原(SLeX)是唾液酸结合细菌黏附素(SabA)的配基,一种乙酰氨基葡萄糖转移酶——β3GnT5是SLeX合成所必需的。研究显示,Hp高致病菌改变了数个与β3GnT5合成相关的基因,诱导β3GnT5过度表达,从而导致胃癌细胞株SLeX表达上调,使Hp黏附性增加。

    　　在口腔到胃的不同部位黏膜中,Hp以不同模式与黏蛋白结合。德国学者实施的一系列关于Hp黏附性的研究显示,主要有以下4种黏附模式:血型抗原黏附素(BabA)依赖途径、SabA依赖途径、唾液结合黏附素依赖途径及低pH值依赖途径,这4种模式在Hp定植的过程中起不同作用。    

    Hp感染与胃MALT淋巴瘤

    　　胃黏膜相关样淋巴组织(MALT)淋巴瘤是一种由Hp感染导致的MALT组织学来源的肿瘤,但只有小部分Hp感染者发生淋巴瘤,这表明这些患者个体可能具备遗传易感性。

    　　既往研究显示,自噬基因(ATG)16L1是克罗恩病的遗传危险因素。德国学者赫尔明(Hellmig)对慢性Hp感染者胃MALT淋巴瘤遗传危险因素的研究发现,ATG16L1基因突变体rs2241880可干扰Hp的加工处理及其在胃上皮细胞中的致病作用。研究者认为,ATG16L1遗传变异对Hp感染患者早期胃B细胞淋巴瘤的发生具有保护效应。

    　　为阐明Hp根除治疗对胃MALT淋巴瘤的长期疗效,日本国立癌症中心学者调查了88例在1993年12月至2003年10月期间接受Hp根除治疗的胃MALT淋巴瘤患者,所有患者均处于1期,且根除后每4~6个月接受1次内镜及CT检查。结果显示,在78例Hp阳性患者中,57例(73%)MALT完全缓解,在10例Hp阴性患者中,仅1例(10%)MALT缓解。长期随访发现,所有58例缓解患者均维持在完全缓解状态,完全缓解时间为80个月(56~158个月)。研究者认为,Hp根除治疗局灶性胃MALT淋巴瘤的长期疗效是可喜的。而且将内镜及CT随访间隔从4~6个月延长到更长时间是安全的。

    　　荷兰学者实施的1项全国多中心回顾性研究发现,胃MALT淋巴瘤患者的胃癌发病风险比普通人群高6倍,这一结果为胃MALT淋巴瘤患者,尤其是年轻患者在诊断及治疗后接受细致的内镜及组织学随访提供了依据。
 
    Hp感染与胃肠外疾病

    　　为了阐明Hp感染在肝硬化患者消化性溃疡发病中的作用,韩国学者实施了1项临床研究,结果显示,与未并发门脉高压胃病者相比,并发门脉高压性胃病者的Hp感染率明显较低,但在不同病因导致的肝硬化患者之间以及并发与未并发消化性溃疡患者之间,Hp感染率均无显著差异。针对年龄及病因的对比研究发现,40岁以上及非酒精性肝硬化患者消化性溃疡发生率明显较高。研究者认为,Hp感染不是肝硬化患者消化性溃疡的主要致病因素。

    Hp根除治疗与癌前病变

    　　根除Hp后,胃黏膜萎缩是否可以逆转仍有争议。日本学者的1项长期前瞻性队列研究显示,在根除Hp后第5年,仅胃角的萎缩分级有所改善,但在第10年,除胃窦外的其他部位均有改善。不仅如此,萎缩性胃炎患者在接受Hp根除前,所有活检部位的萎缩分级均比非萎缩性胃炎患者高,但Hp根除后第2年,两组患者的萎缩评分基本相当。

    　　研究者认为,从长远看,根除Hp能改善胃黏膜萎缩,尤其是对于早期萎缩性胃炎患者,因此,对萎缩性胃炎患者行Hp根除治疗是有意义的。
    

    Hp耐药性及治疗方案

     耐药是Hp根除治疗失败的主要原因。在欧洲,学者们日益重视Hp对喹诺酮及大环内酯类抗生素耐药的问题。喹诺酮耐药机制除了与选择性阻断细菌DNA螺旋酶或Ⅳ型拓扑异构酶有关之外,还与gyrA基因第87位与第91位密码子突变有关。23SrRNA基因第2142和第2143位A→G点突变可导致药物与核糖体结合的亲和力下降,这与大环内酯类抗生素耐药有关。

     欧洲Hp工作组实施的1项关于Hp抗生素敏感性的多中心研究显示,在欧洲国家中,Hp对克拉霉素的总耐药率为21.2%(12.2%~42%),对左氧氟沙星的总耐药率为16.4%(5.8%~28%),但Hp对阿莫西林、四环素、利福喷汀的耐药率则非常低。目前,Hp对克拉霉素的耐药率在逐渐增加,而对左氧氟沙星(曾被认为可替代克拉霉素)的耐药性也不容忽视,值得庆幸的是,有多种分子生物学方法可检测Hp对这2种抗生素的耐药性。

    　　Hp感染治疗的新策略为:先选择序贯疗法,失败后选择左氧氟沙星三联治疗,再次失败则选用利福喷汀三联治疗。2008年德国消化学会制定的Hp治疗指南将一线治疗方案由质子泵抑制剂(PPI)三联治疗改为序贯疗法或四联治疗;二线治疗方案或补救疗法为PPI+阿莫西林+左氧氟沙星(利福喷汀)、PPI+阿莫西林(大剂量)、铋剂四联疗法、PPI+左氧氟沙星+利福喷汀。

    　　他们认为,在克拉霉素高耐药人群及首次使用喹诺酮的患者中,可考虑选用喹诺酮作为一线治疗用药。但报告者也提出,对于喹诺酮类药物,抗Hp治疗的最佳用法用量、喹诺酮三联治疗与序贯疗法的疗效比较及其耐药性发展等问题还有待进一步研究。