急性放射病治疗“八步走”
全身外照射急性放射病是指人体全身或大部分一次或短时间（数天）内分次受到大剂量均匀、不均匀 或极不均匀外照射引起的全身性损伤。急性放射病（ARS）见于核*****、事故照射（大型核设施事故、放射源丢失、职业性放射装置事故）及造血干细胞移植 预处理过程中的医疗照射等。ARS的治疗原则是：根据不同的分型（骨髓性、肠型、脑型）、分度（骨髓性ARS分为轻、中、重、极重度；肠型ARS分轻度和 重度）、分期（初期、假愈期、极期及恢复期），决定不同的治疗。ARS的主要治疗措施如下。
1 早期合理使用辐射损伤防止药物
辐射损伤防止药物是在照射前或照射后早期应用能够减轻辐射损伤的药物，一般也称为抗放药。
有可能受照射时，可以预防性使用有效的抗放药。照射后早期24
h内应用抗放药对骨髓型ARS患者有减轻辐射损伤的作用，但骨髓型中度偏轻及中度以下ARS不需使用。对骨髓型极重度或以上者（包括骨髓型极重度、肠型、
脑型ARS）效果相应减弱。国内基础研究发现，苯甲酸雌二醇虽然能够促进内源性造血重建，但对外源性造血不利，因而对将进行造血干细胞移植的患者，不主张
使用雌激素类药物。目前，临床已用于一些辐射事故患者的抗放药有“500”针剂、“523”片和“408”片等。
2 早期改善微循环和造血微环境
动物实验观察到，受照后采取改善微循环功能、对抗微血管效应的某些措施，能使小鼠和大鼠的骨髓血窦破坏减少，骨髓细胞残存率增高，动物存活率提高。临床观
察到大剂量受照后，患者皮肤充血、球结膜充血、口唇红肿等，说明存在微循环障碍。静脉滴注低分子右旋糖酐、活血化瘀的中药后微循环明显改善。受照后1～3
天给予低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、维生素C、山莨菪碱等药物，以防止红细胞聚集和微血栓形成，减轻微循环障碍。
卡巴克络（安络血，肾上腺色素缩氨脲水杨酸钠）可降低毛细血管的通透性，促进毛细血管收缩，常用于毛细血管通透性增加所致的出血，如肺出血、脑出血、视网
膜出血等。通常用法是每次口服5
mg，每天3次。抗组胺药可降低其止血效能，应在使用卡巴克络前2天停用抗组胺药。维生素C、维生素P可改善毛细血管功能，对止血有协同作用，在ARS的
止血治疗中已列为常规用药。维生素C宜静脉给药，用量宜大（0.5~2.0 g/d）。路丁可口服，每次20 mg，每天2~3次。
3 预防和治疗感染
感染是ARS最主要的并发症和主要致死原因之一。机体受到大剂量射线照射后，造血组织受到不同程度的破坏，白细胞数减少，细胞免疫功能低下，抗体生成受到
严重抑制，皮肤和黏膜的屏障功能降低或丧失，致使受照机体常常发生内源性和外源性感染并发症。严重的感染可造成患者死亡，因此防止感染是治疗ARS的重要
环节。
内源性的条件致病菌感染是主要威胁，疾病早期以皮肤、口腔及呼吸道革兰阳性菌居多，疾病后期则多为革兰阴性菌，但常见混合性感染。后期体内菌群失调，可出
现一种或多种真菌感染，如肺部曲霉菌、白色念珠菌、其他念珠菌（假丝酵母菌）、毛霉菌等感染，还可发生疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、卡氏肺囊虫感染、
结核等。
美国国家战略储备辐射工作组（SNSR-WG）于2004年发表治疗ARS的临床指南，对防止骨髓型ARS感染提出了以下建议：（1）第三代喹诺酮类药物
对于预防内源性革兰阴性杆菌、克雷伯菌属和假单胞菌属感染均有效。如果患者用此类药物后发热，应该换用其他抗革兰阴性杆菌的药物；（2）对单纯疱疹病毒
（HSV-1和HSV-2）血清试验阳性者，有口腔或生殖器HSV感染史者又有严重黏膜炎者，用阿昔洛韦或其他类药物预防发病；（3）口服氟康唑400
mg/d可以减轻侵袭性真菌感染，但对曲霉菌属及耐药的念珠菌属无效；（4）受照后30天起，每2周检查1次CMV抗原，至照后100
d为止，以后根据需要检查；（5）受照后30天作CD4细胞计数，如果<0.2×109/L，易患卡氏肺囊虫性肺炎，用复方新诺明预防，但如果白细
胞数<3.0×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L，则不宜用复方新诺明，可用阿托伐醌（atovaquone）、氨苯砜、喷他脒防
治。
4 建立不同等级消毒隔离制度
环境灭菌消毒隔离是对抗外源性感染的有力措施之一。中度偏轻以下ARS患者仅需要简易隔离。对于中度偏重ARS患者，应建立区段隔离病区，该隔离区分准备
缓冲间（工作人员换衣和拖鞋）、过渡间（洗手、戴手套，加罩隔离衣，换拖鞋，戴口罩、帽子，存放治疗用具）和病房3个区段。病房内也可设置层流罩（生活
岛）。用紫外线消毒空气，用1：2000苯扎溴铵（新洁尔灭）喷雾和消毒地面。患者内衣床单等每日更换一次。墙、地面及器皿均用消毒剂清洗。护理用具个人
专用。对重度以上ARS患者应建立全环境保护隔离（TEP），设置空气层流洁净病房（LAFR），可最大限度地减少空气中细菌、真菌和灰尘的含量。
总之，应严格遵守消毒隔离制度，谢绝探视，接触患者的有关人员要按规定穿戴隔离衣帽，护理和处置操作均应遵守无菌原则。
5 防止出血的原则与措施
ARS出血较为常见，往往会加重贫血、促进感染。大出血或重要脏器出血可引起死亡。输注新鲜单采血小板悬液是目前最有效的止血措施，输注入类白细胞抗原
（HLA）相合供体血液的效果较无关供者为好。有血细胞分离器的医疗单位可尽量固定少量HLA配型与受者一致或基本一致的血小板供者，以减少血小板抗体形
成机会。前苏联切尔诺贝利核电站事故中，中至重度患者事故后第1天采集血小板1～2次，立即保存于-80℃低温冰箱中，需要时经40℃温水复温2～7
min后回输，效果很好，可资借鉴。
6 防止并发症
ARS时机体损伤较重，消耗大，因此需要给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。极期时视胃肠功能情况可给予软食、半流质或流质饮食，尽量保证患者
的营养需要。不能进食者由静脉输注葡萄糖盐水、复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、多种维生素及微量元素等，注意保持钾、钠、氯、镁、钙等血浓度正常，维持
酸碱平衡。防止发生因输注葡萄糖造成的高血糖状态。国内外均主张采用高热量、高蛋白质、高纤维素膳食。
7 血浆置换
前苏联切尔诺贝利核电站事故中，受大剂量照射，尤其伴有大面积烧伤者，为防止毒血症，先在照射后几小时或几天内给予低分子右旋糖酐**。
受照后当病情符合下列指征时进行血浆置换术：（1）体温38℃～39℃，但无感染；（2）有精神症状；（3）血压下降<100
mmHg；（4）剧烈疼痛，用镇痛药无效。置换量约为全身血浆总量的50%。通常在特殊病房内进行，只需12 h即可完成，易于为患者接受。
8 造血因子和造血干细胞移植
对于受辐射较为严重、引起出血的患者，应用造血因子和造血干细胞，对于促进造血恢复和造血重建具有重要作用。
余长林 军事医学科学院307医院
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