经脱位的尾骨1/2间隙行奇神经节穿刺阻滞治疗会阴痛病...
会阴痛是临床疼痛科医师的常见疾病，以女性病人为常见，男女比例约为1:3～1:2，其中40～60岁病人常见，病程以1～3年的慢性者为主。目前其治疗方法主要有：药物治疗、心理治疗、手术治疗、神经阻滞治疗、传统医学治疗等，但存在花费高、治愈率低等问题。
奇神经节位于直肠后方骶尾关节前部，由双侧骶交感干的下端合并而构成，是椎旁交感神经链的终结，负责分布在骨盆或生殖器官的交感神经纤维，支配着会阴部、直肠末端、肛门、尿道尾端、阴囊和阴道尾侧1/3的痛觉。奇神经节阻滞多运用于缓解部分经保守治疗无效、但经奇神经节阻滞有效的会阴部顽固性疼痛，临床主要用于癌症手术后会阴部疼痛的治疗。在奇神经阻滞时所采用的穿刺入路途径不尽相同，传统的入路包括经骶尾关节穿刺、经尾骨穿刺、经肛尾韧带穿刺和经旁正中穿刺等。本例病人因骶尾关节间隙过于狭窄且第二尾椎向前脱位致尾骨尖过度前移，致使上述穿刺路径均难以完成操作，故而最终经由脱位的尾骨1/2间隙穿刺操作，达到了奇神经阻滞临床效果，现报道如下：
1.一般资料
病例，男，67岁，病人自诉“肛周、阴囊、会阴处疼痛1年，为持续性钝痛，可放射至双侧腹股沟区域，以左侧为重，行走及站立时症状明显”，查体：肛周无明显麻木，肛门及阴囊区浅感觉正常，肛门及阴囊部压痛，视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评分发作时8分，静息时3分；汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale,HAMA）评分18分。既往有糖尿病病史，入院后病人骶尾椎侧位片显示骶尾关节变异，尾骨呈脱位性改变，骶尾关节显示不清晰，再次观察腰椎MRI片，确定骶尾关节，发现MRI影像上骶尾关节显示，脱位在尾骨1/2椎（见图1、2）。
图1 术前骶尾关节X片
图2 术前骶尾部MRI片
2.确诊及治疗
入院后完善相应检查，排除手术禁忌证后，在局麻下给予病人奇神经节阻滞治疗。病人俯卧位，以1%利多卡因1ml局部浸润麻醉，麻醉完成后穿刺针在C形臂引导下垂直进针刺穿破骶尾韧带，正侧位引导，确定穿刺位置后，注入1ml造影剂，造影剂弥散不理想，最终选择尾骨1/2间隙进针，穿刺针斜面向上，在C形臂引导下反复调整角度后缓慢进针，穿破骶尾韧带后，达到理想位置（见图3），注入造影剂，造影剂弥散在骶尾前缘呈一个撇号状（见图4）、缓慢注入无水酒精1ml，缓慢出针。
图3 穿刺到位C形臂所示
图4 造影扩散理想C形臂所示
3.结果
术后第1天病人疼痛VAS评分发作时4分，静息时2分；HAMA评分10分。无明显腹痛、肛门坠胀感、鞍区浅感觉减退等症状，大小便正常。术后病人自觉症状缓解，要求出院，出院后1周、1月、3月分别电话随访，症状未见明显反复。
4.讨论
阴部神经发于脊髓骶段前角神经元，常称为Onuf's（Onufrowicz's）核，行于坐骨神经的内侧和尾侧，经梨状肌下孔穿坐骨大孔进入臀区。一般有3支神经血管束共同发自于管内：肛神经、会阴神经和阴蒂背神经。肛神经支配肛门周围区，与股后皮神经的会阴支相通，其终末支是大阴唇神经。会阴神经有一支运动支和两支浅感觉支（阴唇后神经内侧支和外侧支），支配会阴区和同侧大阴唇后侧感觉，还支配会阴深、浅横肌、球海绵体肌、尿道球海绵体肌、尿道括约肌和肛提肌的运动。这一分支发自于阴部管后部。
奇神经节又称Walther神经节、lmpar神经节或尾神经节；其负责会阴部伤害性感受及交感神经疼痛信号的传递，会阴部疼痛的疼痛源可能来自奇神经节，至少部分与奇神经节有关。所以阻滞奇神经节，可以阻断会阴部疼痛信号的传递，有效缓解疼痛，减轻或消除疼痛对人体的不良影响；同时，还可以扩张支配区的血管，改善局部循环，加速受损神经修复；以及缓解交感神经的紧张状态，降低机体的应激反应，调节植物神经功能。其主要适用于：会阴痛，肛周痛、创伤后及特发性尾骨痛。通常认为奇神经节位于直肠后方骶尾关节前部，安全阻滞应该选择骶尾关节为穿刺入路。
有学者提出奇神经节与肛门直肠的水平距离，从尾骨尖到骶尾关节，两者距离不断缩短。奇神经节与直肠最近的距离在奇神经节水平面处（平均4.25mm）。故穿刺风险主要为：穿刺破直肠导致脓毒血症、麻醉药误入血管里导致药物的毒性反应等。部分学者也提出使用套管针进行穿刺。尾骨脱位在临床中属于多发病，常见于骑坐伤、仰面滑倒，甚至乘车过于颠簸均可造成。由于其疼痛不剧烈，活动受限不著，常未引起病人重视，故部分病人出现后未能及时发现。此类病人常出现骶尾关节间隙变窄、倾斜；骶尾关节前方软组织屈曲、潜在腔隙消失、阻塞等情况。均可影响奇神经节阻滞操作。
本例病人尾骨脱位后出现了骶尾关节间隙狭窄，导致穿刺针难以进入间隙，且进入后前方软组织阻塞，影响无水酒精扩散，故结果不够理想。由尾骨尖经尾骨前方入路因尾2向前脱位致穿刺也难以完成。故经综合分析，脱位的尾骨1/2椎间隙及其形成的角度可为穿刺提供了一个可能的路径，因为脱位后前倾角的加大，使穿刺到位后的针尖更加接近奇神经节的解剖位置，从而取得了满意的临床效果。经过上述1例病例，体会如下：①术前拍摄腰椎正尾片排除腰椎骶化或骶椎腰化，骶尾侧位片要求病人站立姿势正确，术中要求C形臂正位片显示耻骨联合与骶正中嵴连线垂直在一条直线上，侧位片上能够使双侧股骨头呈同心圆分布，明确骶尾关节间隙大小及形态结构；②术前测量进针深度；③明确进针点，骶尾关节因特殊情况不合适，可以选择其他进针点；④骶尾关节间隙并不是垂直于皮肤，故需提前明确倾斜方向、角度。
