以血栓性血小板减少性紫癜为首发症状的系统性红斑...

以血栓性血小板减少性紫癜为首发症状的系统性红斑狼疮病例分析

系统性红斑狼疮（SLE）可导致多系统、多器官损害，临床表现复杂不一，但是SLE合并血栓性血小板减少性紫癜（TTP）较为罕见，我院诊治一例以TTP为首发症状的SLE，现报告如下。

病例介绍

患者为17岁女性，以“乏力、浮肿20天，肉眼血尿7天”为主诉入院。20天前出现乏力，下肢浮肿，偶有低热，体温最高达37.8 ℃，未在意，之后上述逐渐加重，并出现面部和眼睑浮肿，未正规诊治。7天前小便呈淡红色，尿量约1000ml/日，伴恶心、厌食，有时呕吐胃内容物，于门诊查血常规提示红细胞计数、血红蛋白含量及血小板计数减低，入住于血液病科。既往史、个人史、月经史、家族史无特殊。

入院查体：T：37.6℃，P：120次/分，R：18次/分，BP：170/110mmHg。贫血貌，面颊部少许暗红色皮疹。双侧颈部可触及数枚肿大淋巴结，大者约1.0cm ×1.0cm，质韧，固定，无触痛。双眼睑水肿，结膜苍白。双肺呼吸音低，心音低钝，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音。右腕关节肿胀、压痛，双踝关节压痛。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查示：

血常规：WBC：3.88x109/L，N：68.2%，Hb：62g/L，PLT：32x109/L，网织红细胞百分比：3.1%。外周血涂片：见大量破碎红细胞，血小板少见。

尿常规：蛋白质(+++)，潜血(+++)，WBC：248.6/uL，RBC：571.8/uL。

生化：总蛋白：50.5g/L，白蛋白：28.5g/L，BUN：18.63mmol/L, Cr: 130.4umol/L，UA：472umol/L，TG：1.79mol/L，TC：6.03mol/L。

免疫学指标：IgG：10.7g/L，补体C3：0.2g/L，补体C4：0.0665g/L。抗核抗体：阳性（1:320），ANCA-P：阳性，M2：(±)，RO-52：(±)，ACL：阴性。

Coombs试验：阴性。FERRI：755.9ng/ml。CRP：3.17mg/L。

D-二聚体：5.7ug/ml。

叶酸：17.29nmol/L，B12：308.30pmol/L。肝炎病毒、HIV、梅毒血清均阴性。

骨髓穿刺结果示：骨髓增生活跃，红系比例增多。

彩超提示：多浆膜腔积液。

胸部CT示：双肺多发渗出影，间质性肺炎、肺水肿可能，双侧胸腔积液并双下肺膨胀不全改变。

肾病理活检：符合狼疮肾炎IV型，并可见大量微血栓形成，大量红细胞碎片，蛋白管型，红细胞管型。

诊断、治疗及随访

患者诊断为：系统性红斑狼疮  狼疮肾炎（IV型） 狼疮并血栓性血小板减少性紫癜。

患者入院后贫血持续加重、血小板减少、网织红细胞比例升高，LDH升高，存在急性溶血性贫血的表现，但患者Coombs试验阴性，外周血涂片见大量红细胞碎片，住院期间出现一次短暂性意识丧失，自身免疫性溶血性贫血不能完全解释，考虑患者为微血管性溶血性贫血（MAHA）。治疗上予以甲泼尼龙160mg/d，输红细胞、吸氧等对症治疗。

住院第18天，病人乏力减轻，体温正常，但仍有面色苍白，伴气促、咳嗽。血常规：WBC：5.23×109/L，Hb：55g/L，PLT：62×109/L。继续甲泼尼龙治疗（160mg-200mg/d）基础上，再次予以丙球20g/d×5d。住院第19天，患者症状改善，甲泼尼龙改为80mg/d，并将吗替麦考酚酯 增加为1.0g bid 口服，羟氯喹 0.2g bid 口服以及对症治疗。复查血常规：Hb：51g/L，PLT：114×109/L。生化：白蛋白：33g/L、LDH：895U/L。复查CT：肺部病变较前改善，胸腔积液明显吸收。

患者出院时，复查血常规：WBC：5.36×109/L、HB：93g/L，RC：12.8%，PLT：84×109/L。LDH降至389U/L，BUN、Cr、UA、TG、TC正常，激素逐渐减量至泼尼松 30mg bid 口服。出院后，定期门诊复查，目前病情稳定，未再复发。

讨论

本病例患者为青年女性，抗核抗体阳性，有蛋白尿、红细胞、血小板低、低补体血症，肾脏病理符合IV型狼疮肾炎表现，根据2012年SLE国际临床协作组（SLICC）修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准，诊断系统性红斑狼疮（SLE）。此患者血小板减少、MAHA以及神经精神异常，符合TTP典型“五联症”中的三条标准，高度支持TTP的诊断。因此，考虑患者是以TTP为首发症状的SLE。

TTP是以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征，典型“五联症”者——微血管性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热及肾脏损害，仅占20~40%，多为病程的晚期，多数患者表现为血小板减少、MAHA及神经精神症状“三联症”。TTP缺乏特异的实验室指标，血小板计数和 LDH 水平不作为 TTP 诊断依据，但可作为 TTP 疗效判断和复发监测的重要指标。

TTP 分为遗传性和获得性，遗传性TTP与ADAMTS-13基因突变有关，获得性TTP又分为特发性和继发性。特发性TTP与抗ADAMTS-13的自身抗体有关，继发性TTP多与感染、药物、结缔组织病等因素有关，最常见报道的结缔组织病继发TTP是SLE相关TTP。

TTP的发病机制涉及多个方面：血管内皮细胞受损、血管性血友病因子（vWF）质量异常、ADAMTS-13缺陷、血小板异常活化（见图1）。其中，ADAMTS-13是一种能够在vWF 的A2结构域裂解vWF的金属蛋白酶，ADAMTS-13缺陷是TTP发病的中心环节（见图2），血浆 ADAMTS-13 活性及抑制物测定现已成为TTP诊断的重要辅助手段。TTP患者体内由内皮细胞所释放的超大分子量vWF多聚体没有被裂解成为小的片段，它的构象决定它的高反应性，最终促进微血栓形成。SLE的病理基础是血管炎，SLE相关TTP机制复杂，猜测持续的血管炎症状态可能通过活化血管内皮细胞、激活补体或其他免疫途径参与导致TTP。

图1. TTP的发病机制

图2. ADAMTS-13缺陷是TTP发病的中心环节

TTP的治疗多来源于个案报道，缺乏大规模的临床数据资料支持，有国外病例报道SLE合并TTP接受血浆置换后病情并不能持续改善，也有专家共识建议继发性TTP患者需重点处理原发病。本例患者接受激素冲击联合免疫抑制剂吗替麦考酚酯以及丙种球蛋白治疗后，病情持续改善，考虑可能与患者早期应用药物、狼疮病情控制有关。

SLE和TTP可同时或先后发病，SLE合并TTP并不常见，国内外相关发病率报道不一，两者合并时TTP容易漏诊。然而，TTP病情发展迅速，我们应该高度警惕。SLE合并TTP的发病机制仍未完全阐明，尚缺少指南制定统一的治疗规范，进一步深入研究SLE相关TTP的机制和治疗势在必行。

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