患者，女性，84岁，主因食欲不振、上腹部胀满不适、偶有恶心反酸就诊，临床初诊为胃炎。来我科做上消化道钡餐检查，造影显示：食管吞钡后分别行正位及双斜位动态摄片，其中段可见2处钡剂存留，小者呈尖顶状突起，大者呈囊袋状下垂（图1、2、3）。大者约为32.5px×35px，卧位可见部分钡剂返流至食管。胃呈钩型，张力、蠕动均可，胃壁黏膜增粗。十二指肠球部充盈良好，其水平段可见1个突向肠腔外囊袋状影（图4）。大小约为45px×62.5px，轮廓光滑、颈部较窄，通过变换体位及加压压迫，大部分钡剂可排出。空肠走行区亦可见5个大小不一的囊袋状影（图5、6）。

图1 食管吞钡正位像；图2 食管吞钡右前斜位；图3 食管吞钡左前斜位；图4 胃及十二指肠水平段；图5 十二指肠及空肠走行区；图6 空肠走行区

最大者约为67.5px×82.5px，边缘光滑、颈部宽窄不一，可见肠黏膜进入。上消化道造影诊断印象：食管中段多发憩室；返流性食管炎；胃炎；十二指肠水平段憩室；空肠多发憩室。患者年龄偏大，未住院，门诊予以调整饮食、抗炎、解痉、抑酸治疗，并建议适时复查。

讨论

消化道憩室是指与消化道管腔相连的覆盖有上皮的囊袋，X线表现一般为管腔向外突出的圆形或类圆形囊袋状影，憩室内壁光滑规则，黏膜可伸入憩室内部。临床中以十二指肠憩室多见，食管憩室次之，空肠憩室少见，多部位、多发憩室则更为少见。食管中段憩室多因肺门淋巴结结核或真菌感染使淋巴结与食管中段发生粘连而形成憩室，膈上食管憩室与局部先天性发育不良或贲门运动功能失调有关，约50%～70%患者合并有食管下端或横隔疾病。

憩室小的多无症状，偶可有胸骨后异物感和咳嗽，憩室大并且引流不畅的可有反流症状，并发症有出血、穿孔和纵隔炎症。食管中段憩室多为宽基底、口部较宽，经多次吞咽动作后很少有钡剂残留。十二指肠是消化道憩室的好发部位，其中水平部憩室约占十二指肠憩室的20%。临床表现不典型，多数患者仅表现为腹部不适，个别患者表现为消化道出血">上消化道出血，亦有表现为恶心、呕吐者，少数患者无任何症状。

十二指肠憩室多以一窄颈与肠腔相连，较大的憩室在站立位时，因含有气液体和钡剂，可见不同密度的分层。憩室中的钡剂多能自行排空，憩室内如有食物残渣、结石或肿物，可形成充盈缺损，如合并憩室炎，可见黏膜增粗、憩室边缘不规整或变形。空肠憩室比较少见，通常无特异症状，可以引起慢性临床表现和急性并发症。

其临床表现可分为无症状、消化道症状和并发症3类。（1）无症状：多数患者无明显症状，通常在CT检查、小肠造影或手术中偶然发现。出现症状和并发症的病人年龄多在60岁以上。（2）消化道症状：憩室内容物淤滞为细菌繁殖提供良好条件，导致肠腔内菌群失调和消化功能紊乱，文献报道44.4%的消化道症状是腹痛、腹胀。（3）并发症：①肠梗阻为主要并发症，病因可能为肠套叠、憩室或小肠扭转、肠石脱落阻塞肠道、炎症粘连等。②消化道出血，可表现为柏油样便或呕血，出血原因有憩室炎或憩室溃疡、肠功能紊乱或肠石移动损伤憩室黏膜。③憩室穿孔也是常见的并发症，多由憩室炎或憩室溃疡引起，表现为急性腹膜炎。

本例患者为食管、十二指肠、空肠多发憩室，虽然临床症状不明显，也未合并其它并发症，但其影像学表现典型，诊断并不困难。X线钡餐检查是诊断憩室病简单、可靠的方法，但是憩室因发生部位、原理不同，影像表现也不相同，检查方法不当也易造成漏诊，曾有过小肠多发憩室，其内存气存液，腹部X线片显示多发小液平面，被误诊为不完全性肠梗阻的报道。所以在检查中应当注意：①小的憩室有可能被充盈钡剂的食管所掩盖，应行正位及左右双斜位进行详细观察。②当钡剂潴留在憩室内时，要注意通过变换体位摄片来了解憩室形态、部位和大小。③造影时适当利用压迫器加压，有利于充盈和排空，便于观察憩室内黏膜是否光滑，排除恶变可能。