一例新斯的明致过敏性休克诱发可疑DIC病例分析

1.临床资料

患者男性，37 岁。烧伤（火焰）75%深Ⅱ° 35%面颈、躯干、四肢Ⅲ° 40%面颈、躯干、四肢。入院后第54 d，拟行躯干右下肢残余创面清创植皮、头部取皮术。患者一般情况较差，入室前0.5 h 常规肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。

入室后监测心电图、血压、心率、脉搏、血氧饱和度、开放外周静脉通路。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑3 mg，芬太尼0.2 mg，丙泊酚100 mg 和罗库溴铵50 mg。经口气管插管成功后行机械通气，通气氧浓度为60%，潮气量为8~10 mL·kg ^-1，呼吸频率为12~16 min^-1，吸呼比为1∶2，麻醉维持：2%~3% 七氟烷，4~6mg·kg^-1·h^-1丙泊酚，3~5mg·kg^-1·h^-1氯胺酮。术中追加芬太尼0.1 mg，罗库溴铵30 mg。

术中患者生命体征平稳，手术顺利，历时120 min。手术结束前10 min 停用所有麻醉药物。术后5 min 患者自主呼吸恢复，给予新斯的明1 mg 加阿托品0.25 mg 分次静脉注射，给药后3 min患者出现胸闷、憋气，呼吸困难，前胸部出现片状荨麻疹。给予吸氧5 min 后胸闷、憋气加重，呼吸困难，烦躁不安，血氧饱和度下降，听诊双肺布满哮鸣音，患者皮肤潮红，四肢湿冷，心率160 次/min，血压70/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏血氧饱和度降至80%。

气道压力显著增高，鉴于患者除使用新斯的明以外未用任何可疑药物，判断为新斯的明过敏。紧急处理：立即给予肾上腺素1 mg 皮下注射、地塞米松20 mg 静注，血氧饱和度继续下降，给予苯海拉明20 mg，氨茶碱0.25 g，葡萄糖酸钙1 g，入莫菲管滴入。因血压维持困难，予去甲肾上腺素16~80 μg·kg^-1·h^-1 维持血压，快速补充羟乙基淀粉1500 mL、复方乳酸钠林格液2500 mL。血压波动于70~90/30~40 mmHg。1 h 后查血气分析：pH：7.17，乳酸15 mmol/L，实际碱剩余-19 mmol/L，血红蛋白47 g/L，白蛋白15 g/L，凝血酶原时间-sec20.5（H），血浆D-二聚体（定量）>1000 ng/mL（H），部分凝血活酶时间68.3（H）。

观察手术创面渗血较多。给予补充血容量，补全血800 mL，血浆400 mL，血压维持在80~100/40~60 mmHg，心率130~160 次/min。患者术后无尿，急查床旁B 超肺动脉压50 mmH2O，深静脉未见血栓，双下肢B 超未见异常，床旁胸透未见异常。因患者清醒不能耐受气管导管，潮气量增加，症状好转，考虑气管导管刺激加重黏膜水肿给予拔除气管导管，对症支持治疗。

术后6 h 血气分析：pH：7.3，乳酸14.8 mmol/L 实际碱剩余-5.7 mmol/L，血红蛋白60 g/L，白蛋白16 g/L，凝血酶原时间-sec31.9（H），凝血酶原时间活动度27（L），凝血酶原时间国际标准化比值2.97（H），血浆D- 二聚体（定量）>1000 ng/mL（H），部分凝血活酶时间108.5（H）。

创面渗血加重。继续对症支持治疗，病情较稳定后返回ICU。术后72 h 查乳酸4 mmol/L，凝血四项基本正常，血红蛋白87 g/L，白蛋白28 g/L。术后72 h 补全血1200 mL，血浆2000 mL，冷沉淀20 U。创面渗血停止，继续对症支持治疗。术后7 d 病情稳定，转入普通病房。术后21 d 治愈出院。

2.讨论

本例患者既往体质较差，无药物过敏史，烧伤后前4 次手术中均使用：咪达唑仑、芬太尼、氯胺酮、罗库溴铵、七氟烷，但未使用新斯的明，患者均未见不良反应发生。本次手术患者术中病情相对平稳，术毕经新斯的明拮抗后，出现严重低血压、心动过速、哮鸣音、荨麻疹、呼吸困难、全身潮红等体征和临床表现，且嗜酸性粒细胞升高。应符合过敏性休克的诊断，因其他药物反复多次使用未见全身反应，鉴于患者除使用新斯的明以外未用任何可疑药物，判断为新斯的明过敏，根据过敏性休克诊断，本例患者除休克表现外，尚伴有气管痉挛、肺水肿、全身潮红等征象，故新斯的明致过敏性休克考虑在第一位。

虽然术中补液充足，但不排除失血（病人术前血红蛋白80 g/L）对于休克发展的影响。机体缺血可导致免疫机能紊乱，导致大量炎性因子激活或免疫抑制；此外，失血可致机体凝血功能紊乱，凝血因子大量消耗及血小板大量丢失可致纤溶亢进。患者肺动脉压高，但B 超和胸透不支持肺动脉栓塞，可能系支气管痉挛造成。

根据患者临床表现及凝血酶原时间-sec20.5（H）、血浆D-二聚体（定量）>1000 ng/mL（H），疑似过敏性休克诱发DIC。新斯的明常用于手术后拮抗非去极化肌松药的残余肌松作用，且具有明确的抗胆碱酯酶的作用，在治疗剂量时发生不良反应者减少，而过量时发生恶心、呕吐、腹痛、肌肉颤抖和肌无力等。

全身麻醉期间新斯的明的过敏反应罕见，国内文献多数见于手术后腹胀的治疗时出现过敏反应的报道，国外也鲜有报道，过敏反应检查包括皮肤划痕试验、皮内试验等。大面积烧伤患者皮肤损伤无法检测，而药物过敏性休克诱发DIC的报道较多。从此例中我们吸取教训，术前详细询问患者过敏史和完善检查是十分必要的。

用药前应准备好抢救器材及药品，关注生命体征变化，准确判断并采取处理措施。密切观察病情变化，发现异常出血情况，及时积极治疗。在全麻术后拮抗肌松药的残余肌松作用时应慎重，有过敏性体质气道高反应性的患者，忌用新斯的明。一旦发现过敏性反应，积极处理，避免病情发展是救治成功的关键。