血管化自体下颌下腺移植治疗重症角结膜干燥症的初步研究

角结膜干燥症（干眼症）是临床常见病，随着人们居住环境、生活方式、工作强度等的改变,以及电子设备的普及，我国角结膜干燥症的发病率已达21%～30%，且角结膜干燥症的治疗需求也逐年增加。

对于轻症患者，人工泪液、泪道封闭等传统的治疗方法是有效的；但对于重症患者，尚无有效的治疗方法。20世纪90年代以来，国内外陆续有学者报道，将自体下颌下腺游离移植到患侧颞部，利用显微外科技术将其与颞部血管吻合，将下颌下腺导管口移植到患眼外上穹隆部，以下颌下腺分泌液代替泪液，该方法能取得良好效果。2017年以来，在北京大学口腔医院的指导下，河北省眼科医院引入血管化自体下颌下腺移植技术，成功治疗了4例重症角结膜干燥症患者的5只患眼，取得了良好的效果，报告如下。

1.资料和方法

1.1研究对象

选取2017—2019年就诊于河北省眼科医院的4例重症角结膜干燥症患者，其中，男性1例，女性3例，年龄为3~67岁。其中2例患者的病因为药物过敏，另外2例病因不明。所有患者均接受过眼科治疗，包括人工泪液、药物治疗、泪点栓塞等，治疗均无效。纳入标准：干眼症状严重；眼科检查结果提示，患者出现因角结膜干燥症导致的视力下降，希尔默试验≤2mm/5min，泪膜破裂时间<5s，角膜荧光素染色呈弥漫性点状或片状阳性，或角膜上皮结膜化；经其他方法治疗，均无效（药物治疗半年以上）。

1.2手术方法

手术在全麻下进行，参照《血管化自体下颌下腺移植治疗重症角结膜干燥症指南》，具体步骤如下。

1.2.1术前检查

所有患者术前常规进行眼科检查及唾液腺功能评估，其中眼科检查包括视力、希尔默试验、泪膜破裂时间、角膜荧光染色、泪道通畅情况；唾液腺功能评估包括口腔黏膜湿润程度、是否存在口底唾液池、双侧下颌下腺及腮腺导管口唾液分泌情况。此外，所有患者于术前进行99mTc动态显像，进一步评估大唾液腺功能，多个大唾液腺功能严重受损者作为手术禁忌证。

1.2.2受植床制备

受植床位于患眼同侧颞部，自耳屏前向上设计弧形切口（图1A），在颞浅筋膜浅面、皮下组织深面翻起组织瓣，显露下方的颞浅动静脉，解剖游离颞浅动静脉后，以罂粟碱孵育备用（图1B）。颞浅动静脉位置表浅，故翻瓣时注意层次不能过深，以免损伤血管。我们的经验是，自切口线上方、受植床上部靠近颞顶部位开始翻瓣，首先显露颞浅动静脉终末端，应用此法可对翻瓣层次更有把握。吻合部位一般选择受植床下部、耳屏前上方，因此处血管管径相对较粗；若此处管径仍不理想，可继续向腮腺方向分离，以获得更大的管径。

1.2.3供体制备

常规颌下切口（图1A），切开皮肤、皮下组织，显露面动脉远心端及其相伴的面前静脉，并将其结扎切断。在下颌下腺被膜外游离腺体，游离并保护面前静脉下段、面动脉近心端及其伴行静脉。游离与舌神经相连的颌下神经节，将其切断结扎。牵拉下颌舌骨肌，向上前方充分游离下颌下腺导管，予以保护。于下颌下腺导管口插入钝头探针，在导管口3mm外做环形切口，切开黏膜，保留导管周围少量正常黏膜。于口底与舌腹移行处纵向切开口底黏膜，切口长约5cm，并将其与导管口周围黏膜切口相连。进一步游离导管（图1C），结扎切断与导管相连的舌下腺大管。自颌下切口牵引、拉出下颌下腺导管（图1D）。

1.2.4血液回流试验

至此，下颌下腺仅有面动脉近心段及面前静脉下段与机体相连。此时需仔细判断面前静脉是否为下颌下腺的主要回流静脉。方法：①用血管夹夹住面前静脉下端，观察面前静脉是否充盈，如有明显充盈则表明为主要回流静脉；②切断面前静脉，观察断端静脉渗血情况，如渗血明显，则为主要回流静脉。判断准确后，向颈外动脉方向进一步分离面动脉近心端及其伴行静脉，切断后双重结扎，将腺体断蒂备用。

1.2.5血管吻合

将腺体转移至颞部（图2）。切断颞浅动静脉。头戴手术放大镜，用8-0尼龙线端端吻合颞浅动脉与面动脉，颞浅静脉与面前静脉。血管吻合完成后，妥善摆放腺体位置，避免血管吻合口受压或扭曲，并且保证下颌下腺导管能够无张力地转移到上睑穹窿（图2A）。