硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistulas，SDAVF）约占脊柱脊髓血管畸形28.4%，误诊率和病残率较高。既往多采用全椎板切除显露病变，对脊柱稳定性影响较大，不利于病人早期康复。2013年4月-2018年6月南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科治疗15例SDAVF，本研究总结SDAVF的临床特征和半椎板入路显微手术治疗价值，现报告如下：

1.对象与方法

1.1临床资料

男13例，女2例；年龄40～74岁，平均（50.2±7.3）岁；病程4～24个月，平均（10.3±5.4）个月。临床表现为进行性加重的脊髓横贯性损害。①下肢感觉障碍：为最常见和最早出现的症状，病人均诉有下肢麻木，查体见下肢痛温觉和本体觉减退，感觉障碍平面与瘘口位置不符。②下肢运动障碍：双下肢无力进行性加重、跛行8例，需扶拐行走5例，坐轮椅2例。③括约肌功能障碍：排尿困难11例，排便困难8例。症状出现至确诊时间2～12个月。4例曾行腰椎穿刺检查，初诊脊髓炎，予激素治疗，病情反而加重。

1.2影像学资料

病人均行全脊髓MRI、脊髓血管造影和胸腰段脊柱CT重建。MRI可见脊髓表面串珠样血管流空信号，以胸腰段背侧为主；T2加权像见髓内高信号影，脊髓增粗，提示脊髓水肿。脊髓血管造影检查全部脊髓动脉，包括双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干、肋间动脉、腰动脉、髂内动脉和骶正中动脉，影像特征为：根动脉硬脊膜支在神经根袖套穿出硬脊膜处形成瘘口，血管在瘘口处由细突然变粗。瘘口位于胸段9例，腰段6例，均为单一瘘口。瘘口后的引流静脉沿脊髓表面走行，汇入迂曲扩张的脊髓前、后静脉。

1.3手术治疗

9例SDAVF病人在复合手术室完成（复合手术组），6例在常规手术室完成（常规手术组）。复合手术组在全身麻醉后，先取仰卧位，股动脉穿刺置入长动脉鞘，透视下将动脉鞘远端置于髂动脉并妥善固定，再改为俯卧位，超选供应瘘口的脊髓根动脉，造影确认后以金属标记物置于病人背部皮肤定位瘘口位置。常规手术组术前X-线定位瘘口对应的棘突并以美蓝标记，肥胖病人在摆好体位后再次行术中透视定位。病人均取背部正中切口半椎板入路，保留棘上韧带和棘突，仅分离患侧棘旁肌，显露患侧椎板，切除相邻椎板各1/2。

如暴露空间较狭小，可磨除部分棘突根部增加暴露空间。根据定位切开硬脊膜后，可见从硬脊膜走向脊髓表面的引流静脉。复合手术组通过术中造影确认后电凝、夹闭瘘口，再次造影确认瘘口已闭塞。常规手术组采用ICG荧光造影确认瘘口位置，夹闭瘘口后再次ICG荧光造影证实畸形血管不再显影，并可见迂曲扩张的静脉由充盈变为萎陷。严密缝合硬脊膜，确切止血后，硬脊膜外放置引流管，逐层缝合。