感染性心内膜炎诊断要点

感染性心内膜炎(Infective Endocarditis, IE)是指由细菌、真菌和其他微生物(如病毒、衣原体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。

IE最常见的临床症状和体征分别为发热、新发心脏杂音。目前IE的诊断主要根据改良的Duke标准，强调需根据临床表现、血培养和超声心动图检查等综合分析作出诊断。

主要标准：(1)血培养阳性：两次不同的血培养均为IE的典型致病菌(草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌而无原发病灶)；或非上述细菌但与IE一致的微生物持续性血培养阳性(持续性阳性定义为相隔>12小时的2次或2次以上血培养阳性；或首末次血培养相隔时间>1小时的3次血培养全部阳性、4次全部阳性)。(2)单次血培养阳性为贝氏柯克斯体或I相IgG滴度>1:800。(3)超声心动图发现IE的阳性表现：①赘生物；②心脏脓肿；③新发生的人工瓣膜裂开。(4)新发生的瓣膜反流。次要标准：①易患因素、基础心脏病或静脉吸毒成瘾。②体温>38℃的发热。③血管损害征象：大动脉栓塞，脓毒栓塞性肺梗死，真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损伤等。④免疫异常征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth出血点及类风湿因子。⑤微生物学证据：血培养阳性但未能达到主要标准要求；或与IE一致的活动性细菌感染的血清学证据。确诊需满足下列3条之一：①符合2条主要标准；②符合1条主要标准和3条次要标准；③符合5条次要标准。疑似诊断需有下列2条之一：①符合1条主要标准和1条次要标准；②符合3条次要标准。

病例总结

本例患者发热伴血象、炎症指标升高，病程中抗感染有效，但停药后很快复发，考虑存在抗感染疗程不足的可能，总体上支持感染性发热的诊断。虽然筛查了常见的感染部位，但感染灶始终不明确，这种情况下我们需要特别警惕隐匿部位的感染，尤其是IE、肝脓肿、腹腔脓肿、牙龈脓肿等。

该患者伴有胸闷等心功能不全的表现，但急诊心脏B超检查无明显赘生物的发现，误导了我们的诊断，所以当辅助检查和临床表现不符时，不能盲目相信辅助检查诊断，必要时须进行复查。建议对心脏B超初步检查结果为阴性而临床仍疑诊IE的病例在5-7天内进行复查。有研究发现经胸心脏B超的敏感性为40-66%、特异性为94%，而经食管心脏B超的敏感性为90-100%、特异性为90-100%。当心脏B超不确定时，心脏CT和核素成像等辅助成像可以提高诊断的敏感性。

IE的1年死亡率高达30%，其核心问题是各种病原体的感染，有效的抗感染治疗是控制疾病进展的关键。抗菌药物的选择原则为：(1)杀菌剂；(2)联合应用；(3)大剂量；(4)静脉给药；(5)长疗程：一般为4-6周，人工瓣膜心内膜炎需6-8周或更长。出现以下情况需手术干预：进展性瓣膜和组织损伤、感染难以控制、栓塞高危人群。

本例患者血培养阴性，病原暂不明确，临床上对其使用了经验性抗感染治疗，目前新兴的检测手段如二代测序将有助于我们进行精准治疗。患者病程中出现进展性瓣膜和组织损伤，手术指针明确，最终经过内科抗感染和外科瓣膜置换而痊愈，这提示IE的诊治需要多学科的协作。

参考文献：

[1] Wang A, Gaca JG, Chu VH. Management Considerations in Infective Endocarditis: A Review. JAMA, 2018, 320(1):72-83.

[2] Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al. Challenges in Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol, 2017, 69(3):325-344.

[3] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识. 中华心血管病杂志, 2014, 42( 10 ): 806-81.