一例保留肩肘关节的酒精灭活再植治疗肱骨Ewing肉瘤...

一例保留肩肘关节的酒精灭活再植治疗肱骨Ewing肉瘤诊疗分析

肱骨是恶性骨肿瘤与软骨肿瘤的好发部位之一，包括骨肉瘤、软骨肉瘤、Ewing肉瘤以及转移性肿瘤等。随着新辅助化疗及广泛性切除理念的深入推广，逐渐改变了以往以截肢甚至肩胛带离断为主的外科治疗的方式，现在大约有90％的肱骨恶性肿瘤可以通过保肢治疗安全的切除，保肢手术已成为治疗肱骨恶性骨肿瘤的经典方式。肿瘤切除后骨缺损重建方式的选择对于术后上肢功能恢复有重要影响。我科于2013年6月应用保留肩肘关节的瘤段酒精灭活再植治疗肱骨干Ewing肉瘤1例，取得了较满意的临床疗效，现报道如下。

临床资料

患者，女性，11岁，因左上臂肿胀疼痛5个月入院，于外院采取理疗等保守治疗疼痛无明显缓解，并逐渐加重。入院查体：体温36．8℃，脉搏88次/min。左上臂局部皮色、皮温正常，左肱骨中上段压痛，可触及质硬肿物，边界不清，不活动，左肩关节抬举、前伸、后伸、外展活动略受限，双上肢肌力、肌张力及皮肤感觉均正常，生理反射存在，病理征未引出。左肱骨正侧位片：左侧肱骨中段骨皮质增厚，呈成骨性骨质破坏，可见骨膜反应。MRI显示：左肱骨中段骨质略膨隆，局限性增厚，髓腔内信号不均匀，呈长T1、长T2信号，增强后皮质及髓腔明显不均匀强化。

术前处理：患者入院后完善相关检查，给予肿瘤穿刺活检，病理诊断为肱骨Ewing肉瘤，即给予DDP＋IFO＋ADM（顺铂120mg/m2　d1，阿霉素30mg/m2　d5～6，异环磷酰胺2g/m2　d5～9）方案术前化疗2周期，化疗同时应用止吐、保肝、升白等药物对症支持治疗，化疗结束时复查肱骨正侧位片及MRI以明确肿瘤范围变化并评价化疗疗效；复查血细胞分析及肝功、生化、出凝血时间等实验室检查以排除手术禁忌。

手术方式：给予保留肩肘关节的瘤段酒精灭活再植术，在气管插管全麻下，取左肱骨外侧切口，逐层切开，注意保护桡神经，显露肱骨中上段，见肱骨干中段骨质膨隆，周围软组织肿块形成，自肿物边缘游离，根据术前影像学测量结果，自肱骨大结节以远125px与450px正常骨质处截骨，将瘤段骨完整取出，42℃温蒸馏水浸泡瘤床，同时另铺手术台处理瘤段骨，切除周围软组织并刮除瘤骨，预置锁定钢板并钻孔，以无水酒精将瘤段骨连同钢板一同浸泡30min，灭活骨原位回植，钢板螺钉固定。术后处理：以肩肘带固定制动，常规应用抗感染、消肿、活血等药物对症治疗，术后2d拔除引流管，切口按时换药，2周后拆线，6周后去除肩肘带并被动活动进行肩、肘关节功能康复锻炼，8周后肩、肘关节主动活动，进行免负重功能锻炼，12周后行轻度负重功能锻炼。术后按序行DDP＋IFO＋ADM方案化疗共10个周期。

术后随访：随访16个月，复查时未见局部复发以及远处转移，术后X线片复查，2个月可见骨痂形成，3个月骨折线模糊，5个月截骨端骨性愈合并逐渐塑形，肩关节间隙正常，内固定物无松动、断裂。肩关节功能活动满意，根据美国肩肘外科协会评分系统（ASES）评分为93分，国际骨与软组织肿瘤协会功能评估标准（MSTS）评分33分。

讨论

由于肩胛带以及上肢肢体周围有丰富的肌肉所覆盖，同时相对于下肢而言，肿瘤切除后的重建受肢体长度、生物力学负重等因素影响较小，因此肱骨肿瘤大都能够得到广泛切除。常见的重建方式包括人工假体、异体骨关节移植、自体骨移植和关节融合等。

随着肩关节生物力学研究的进展及人工肩、肘关节假体设计的不断改进，肿瘤型人工假体置换为肱骨恶性骨肿瘤患者提供了一种有效的治疗手段，对于缓解患者疼痛、增加肩关节的活动度、改善关节功能有确切疗效。目前应用的人工肩关节假体种类繁多，设计趋向复杂多样，多见的假体类型包括肱骨头假体、肘关节假体、组配式肱骨近端假体，甚至全肱骨置换假体，可根据肿瘤的部位、大小、范围进行选择，还可根据患者术前影像学数据测量进行定制。

总体来讲，人工假体的优点是能够针对大范围肱骨缺损进行机械重建，并提供骨与关节的即时稳定和早期稳定，但是由于在肿瘤切除及假体植入过程中，软组织重建困难，与假体之间无法愈合长入、难以覆盖固定等原因，中、远期容易发生假体松动以及关节不稳定、人工关节脱位、上肢力量减弱、深部感染等并发症，术后假体翻修率可达66％。目前国内外学者采取多种改进措施来完善人工假体置换术，如在假体与残端骨干衔接处或髓内针处添加羟基磷灰石等，以期诱导骨形成，降低假体松动风险。Mcgrath等回顾性分析采用定制型组配式骨干假体重建术治疗13例肱骨干肿瘤患者的疗效，其中有4例患者出现假体松动。

Moran等利用体外辐照灭活瘤段骨复合人工假体治疗肱骨恶性骨肿瘤，可保留较多骨量，试图解决骨与软组织愈合问题，但仍没有解决关节的功能，尤其是肩关节的外展和旋转的问题，11例患者中有5例进行了二次翻修手术。因此单纯通过人工假体的机械重建尽管能够保留肘及手的功能，获得早期的稳定，但难以达到良好的肩关节功能，造成肩关节的活动度尤其是抬举及外展功能丢失。利用同种异体骨进行肱骨重建，能够针对肩、肘关节进行生物匹配，重建关节周围肌肉，将肌腱与异体肌腱或异体骨面缝合固定，理论上可使软组织重新附着于异体骨，利用生物重建以改善肢体的功能。

Mourikis等认为，虽然近年来人工假体在关节的功能恢复及减少术后并发症方面都取得了很大的进步，但同种异体骨移植术仍然不失为一种成功的治疗方法。尽管同种异体骨移植具有符合解剖结构及更好功能恢复等优点，但是存在可匹配骨库数量有限、大段肱骨干骨缺损重建困难等因素，同时其晚期并发症发生率较高，如骨折、骨不连、同种异体骨排异、骨吸收及感染等。术后远期深部感染成为同种异体骨移植最主要的并发症，而同种异体骨移植后骨延迟愈合、不愈合、疲劳骨折较自体骨移植发生率明显增高。由于异体骨较高的并发症和失败率，同种异体骨移植已不再作为肱骨恶性骨肿瘤常规推荐的手术治疗方案。

自体骨移植最常应用带血管蒂腓骨移植，对于上肢恶性肿瘤是一种有效的保肢方法，彻底瘤段切除的同时可保留更多肩、肘关节功能。Friedrich等认为带血管蒂游离腓骨是一种有效的减少骨不连、骨折、感染的骨肿瘤保肢手术方法。Muramatsu等利用体外辐照灭活瘤段骨回植联合带血管蒂腓骨移植治疗一例儿童肱骨上段Ewing肉瘤取得了良好的临床疗效。但是由于带血管蒂腓骨移植有诸如应力性骨折、移植骨不愈合、骨吸收等并发症存在，同时需要较长的手术时间，特殊的显微外科技术，术后长时间制动等，远期疗效值得商榷，并未能改善肩关节的术后功能。带血管蒂腓骨移植由于移植骨的获取和其血供的限制，对于大段肱骨干骨缺损的重建应用困难。

Chotel等利用生物诱导膜复合髂骨皮质－松质骨植入对于骨肿瘤大段骨缺损进行生物重建，其中报道的1例肱骨上段缺损375px（33％），1例肱骨远端缺损200px（40％），均取得了良好的初步临床疗效，对于不需早期负重活动的上肢大段骨缺损重建而言，生物诱导膜技术或可成为保肢治疗的新选择，但长期随访及大样本病例应用结果仍有待观察。

目前，肱骨恶性骨肿瘤切除后重建的方式选择仍然存有争议，机械重建与生物重建各有千秋。我们尝试应用瘤段酒精灭活再植手术治疗肱骨恶性骨肿瘤，该手术方式在完成肿瘤彻底切除的同时进行生物重建，不损伤关节，完整保留了肩肘关节诸多解剖结构，能够取得良好的关节功能。瘤段骨的酒精灭活再植已广泛应用于膝关节周围恶性骨肿瘤的保肢治疗中，手术技术较为成熟，并取得了良好的临床疗效。我们以往的兔股骨酒精灭活再植的研究表明，8周后可出现连续骨痂，12周达到完全骨性愈合；在临床观察中发现下肢灭活骨与宿主骨之间骨性愈合需要6个月左右时间。

而在本例上肢重建的随访过程中发现，术后2个月灭活骨与宿主骨之间有明显骨痂形成，术后3个月骨折线模糊，术后5个月完成骨性愈合并塑形。由于骨愈合时间较短，而且上肢生物力学负重较小，内固定物断裂概率降低，关节制动时间可适当缩短，能够及时进行肩肘关节功能康复锻炼，是酒精灭活再植应用于肱骨骨缺损的重建的优势之一。由于肿瘤主要侵及肱骨干，未累及关节及干骺端，瘤段骨截除后肩肘关节得到完整的保留，不需打开关节囊，相较于人工假体与同种异体骨等其他重建方式而言，关节周围解剖结构剥离损伤小，韧带与肌肉组织破坏程度小，灭活骨原位回植匹配良好，因此术后上肢功能康复快，同时本体感觉得以保留，是该手术方式另一大应用优势。

对于肱骨干的恶性骨与软骨肿瘤，保肢手术治疗的首要目的是彻底切除肿瘤，减少局部复发率，同时尽可能的通过重建以恢复上肢的功能，保留一个完整的、稳定的、具有良好软组织覆盖和运动功能的肩、肘关节对患者术后肢体功能影响很大。对于肱骨干恶性骨肿瘤而言，明确肿瘤边界与范围对于外科手术的选择具有指导意义。随着新辅助化疗的不断发展，经过规范治疗的患者，化疗后肿瘤组织体积缩小、肿瘤变硬并钙化、水肿消失、假包膜形成，甚至通过病理可证实肿瘤细胞出现大范围的坏死、凋亡，因此患者在经过有效化疗后，手术前重新进行影像学评估，通过MRI及CT检查明确肿瘤边界，能够为保肢手术中提供更安全的切除边缘。在安全边界进行截骨是该手术方式成功的必要条件，尤其在处理瘤段骨截骨水平时，距离肿瘤边缘3～5cm为安全边界，同时近端需保留肱骨外科颈以远1～2cm骨质，远端需保留关节面以远3～4cm骨质，便于放置钢板内固定。本例患者确定安全截骨水平后截取瘤段骨长约13cm，占肱骨全长55％，内固定钢板能够提供可靠的早期稳定，大段骨灭活后回植并未影响术后的愈合。因此我们认为肱骨干未侵及干骺端的恶性骨肿瘤适于行保留肩肘关节的酒精灭活再植手术治疗，在该手术方式的选择条件中，肿瘤侵及的范围和部位更为重要，瘤段骨的长度并不影响灭活后的骨愈合。

结论：保留肩肘关节的瘤段酒精灭活再植适用于肱骨干恶性骨与软骨肿瘤的外科治疗，通过术前影像学评估肿瘤切除的安全边界，以选择手术方式；其手术操作成熟、安全、方便，术后骨愈合能力强，能够早期恢复关节活动，肩、肘关节功能保留良好，具有良好的应用前景。其远期疗效评价仍有待进一步随访观察。