血液储存时间是否会影响输血患者的病情转归？这一直是颇具争议的临床输血问题，也是当前输血医学研究的热点之一。日前，《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）发表了一项有重要参考价值的多中心盲法随机临床研究，研究结果显示重症患者输注储存8天以内的“新鲜血液”与按照“先进先出”原则的常规用血（储存时间22±8.4天）相比，以90天死亡率为主要结局指标的患者病情转归无统计学差异。

这项由加拿大健康研究所（Canadian Institute of Health Research）支持的“血液寿命估”（Age of Blood Evaluation, ABLE）研究覆盖了包括加拿大（26个）、英国（20个）、法国（10个）、荷兰（7个）和比利时（1个）的64个医学中心，研究对象为进入重症监护室（ICU）7天内首次申请使用红细胞的患者，这些患者均在18岁以上，且预估至少需要48小时的侵入或非侵入式的机械通气。参与研究的医学中心所使用的红细胞成分均在储存前常规去除白细胞（Leukoreduction）并保存于盐水-腺苷-葡萄糖-甘露醇（SAGM）添加液中。

自2009年3月至2014年5月，各中心共有符合条件的19196名ICU患者，其中16605名患者因之前输过红细胞、住院期间接受了择期心脏外科治疗、有预期寿命不足3个月的终末期疾病、因病情紧急来不及准备红细胞包装（遮蔽红细胞采集和过期日期）、退出ICU或停止部分监护等原因被排除；另有81名患者拒绝签署知情同意书而退出。剩余2510名患者纳入ABLE，随机分为输“新鲜血”组（储存6.1±4.9天，以下简称“新鲜血组”）1211人和常规输血组（储存22±8.4天，以下简称“常规组”）1219人。

研究者将随机分组90天内任何原因导致的死亡设定为主要结局指标；次要结局指标包括器官功能不全，感染（包括院内肺炎、深层组织感染如腹膜炎和纵隔炎、菌血症等），住院时间和住ICU时间，呼吸、血流动力和肾功能支持时间。除比较两组间的风险率之外，研究者还特别对“新鲜血组”中所输注血液储存时间<8天的患者数据与“常规组”中所输注血液储存时间>7天的患者数据进行了比较分析。

临床试验中存在多种可能影响结局指标的独立混淆变量，如中心（治疗差异）、年龄、性别、伴发疾病、疾病严重程度等。研究者对疾病严重程度按照“急性生理与慢性健康二代评价系统”（Acute Physiology and Chronic HealthEvaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ, 0-70）和多器官功能不全评分（Multiple Organ Dysfunction Score, 0-24）加以标准化，使用多变量逻辑回归模型对上述变量加以修正后计算绝对风险差异。

研究结果显示在随机分组90天时，“新鲜血组”1211名患者中448人死亡（37.0%）；“常规组”1219名患者中430人死亡（35.3%）（绝对风险差，1.7百分点；95%置信区间[CI]，-2.1至5.5）。在生存分析中，“新鲜血组”的死亡危害比与“常规组”比较为1.1（95% CI，0.9-1.2；P=0.38）。两组间的次要结局指标（主要并发疾病、呼吸、血液动力学和肾脏的支持治疗时间、住院时间与输血反应发生率）和不同亚组（年龄、APACHE评分、红细胞输注单位数、疾病类别如内科、外科、外伤）之间的比较均无统计学差异。

全文见：

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1500704#t=article

译者述评：

在现代采供血体系中，血液在输注给患者之前需要经过检测、成分制备、入库、发放等必需的流程，最终用于临床输注的血液成分一般都经过一段时间的储存（>72h）；同时，要维持血液成分的有效活性，储存时间又有一定限制。以最具代表性的红细胞悬液而言，根据所添加的保存液的不同，其储存时间最长分别是21天（保存液为ACD/CPD/CP2D）、35天（保存液为CPDA-1）和42天（保存液为SAGM）。目前，临床用血发放遵循“先进先出”的库存管理原则，即库存较长的血液成分先供应临床，以避免因储存过期而浪费宝贵的血液资源。

红细胞在体外储存时会发生一系列生化和形态改变，包括细胞膜形态改变、微囊泡形成，pH值、三磷酸腺苷（ATP）、2，3二磷酸甘油酯（2，3DPG）的降低，磷脂酶、钾和游离血红蛋白升高。但这些变化在体内是否会给患者带来不利影响，相关研究结论还存在较大争议。

根据ABLE研究者对相关研究的回顾，有超过40项的观察研究认为更长的红细胞储存时间与死亡率、感染率与住院时间等不利结局之间存在相关性，但这些研究可能存在偏倚，比如病情较重的患者会输入更多储存时间长的血液，以及输血发生在临床事件之后等。

随机对照试验是临床研究的金标准。样本量的大小、设计良好的对照、随机化和盲法，这些都决定了临床试验的质量及其结果的证据价值。临床输血决策需要基于高质量的临床证据（强证据），这也是循证输血的本质要义。输血医学的发展与临床科学合理输血需要更多像ABLE这样的前瞻性随机对照临床研究。