高血压病人降压药物的合理选择（一）

  高血压治疗目标一般人的降压要求为BP<140/90 mmHg, 老年人BP<150/90 mmHg,糖尿病肾病患者BP<130/80 mmHg, 高血压患者首先从降压治疗中获益，故降压是高血压使30%~ 60%的患者达标，两药合用达标率达70%~80%，而且减少药物剂量和不良反应。在靶器官保护方面，应考虑存在心血管疾病和糖尿病的适应症，如心力衰竭可选用血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）和血管紧张素11受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻湍剂和醛固酮拮抗剂；心肌梗塞后选用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，冠心病时用ACEI、β受体阻滞剂和长效钙离子拮抗剂（CCB），糖尿病患者应用CCB、ACEI或ARB,必要时联合应用β受体阻滞剂和小剂量利尿剂；慢性肾病时用ACEI或ARB或二者使用，预防脑卒中复发可用ACEI。

    1  五类常用降压药的选用

    对每个具体病人来说，能有效控制血压，并适合长期治疗的药物就是合理的选择。在用药过程中还应考虑患者的靶器官受损的情况和有无糖尿病、血脂、尿酸等代谢异常以及降压药和其它药物之间的相互作用，影响药物选择因素还有患者承受能力，尽可能在一般高血压患者中推荐使用低廉的降压药，首先提高治疗率，要此基础上，再逐渐提高控制率，临床医师应选择利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI或ARB等作为一线降压药。

    1.1 利尿剂

    主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或合并心力衰竭的患者，但痛风禁用，糖尿病和高脂血病慎用，小剂量可避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应，药物选择可选用双氢氯噻嗪12.5 mg/d,吲达帕胺1.25 mg-2.5 mg/d,速尿仅用于肾功能衰竭时。

    1.2 β受体阻滞剂

    主要用于轻中度高血压，尤其是静息状态时心律较快的中青年患者或合并心绞痛者。房室传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病及外周血管病禁用，胰岛素依赖性糖尿病慎用。药物有美托洛尔50 mg（2次/d，阿替洛尔25 mg（1~2次/d），比索洛尔（2.5 mg-5 mg/d）。要注意β受体阻滞剂用于心衰时的用法和降压治疗完全不同。

    1.3 钙离子拮抗剂

    可用于轻中度高血压，尤其是老年高血压合并稳定性心绞痛时，房室传导阻滞或心衰禁用非二氢吡啶类CCB。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞禁用短效二氢吡啶类CCB,优先选择长效制剂，如非洛地平缓释片5 mg~10 mg/d,硝苯地平控释片30 mg/d,氨氯地平5mg/d或拉息地平4 mg~6 mg/d。

    1.4 血管张素转换酶抑制剂（ACEI）

    可用于轻中度高血压，单用有效率达70%，临床合并下列情况时ACEI发挥良好作用：①左室肥厚；②心肌梗塞，高血压伴或不伴心衰的心肌梗死临床试验中，ACEI可改善预后，降低死亡率。ACEI已列为心肌梗塞后二级预防的基本治疗；③心功能不全，ACEI可降低症状性心衰病死率的27%；④肾功能损害，ACEI可增加肾小球滤过率和肾血流量，降低高血压伴糖尿病的微量蛋白尿，减缓肌酐淸除率的下降，长期使用可延缓糖尿病慢性肾功能衰竭的发展和进展。常用的ACEI有卡托普利12.5 mg~25mg2~3次/d,依那普利5mg~lOmg2次/d，培多普利4mg~ 8mg/d,西拉普利2.5mg~5mg/d,苯那普利l0mg~20mg/d, 雷米普利2.5mg~5mg/d,赖诺普利20mg~40mg/d,福辛普利 lOmg/d。妊娠、双侧肾动脉狭窄，肾功能严重损害（血清肌酐＞3mg/dL）禁用，

    1.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

    临床试验已证实，AARB是有效和安全的降压药，临床研究证明ARB均有保护肾脏的作用，可减少尿微量蛋白，延缓肾功能恶化的进展，目前临床用于髙血压的ARB有氯沙坦50 mg~lOOmg/d,缬沙坦80 mg-160 mg/d，厄贝沙坦150mg~300mg/d，坎地沙坦 8 mg-16 mg/d以及替米沙坦。ARB的适用和禁用对象与ACEI相同，可用于ACEI发生咳嗽者。