1 病历摘要

患者，57 岁，农民，因间断发热伴腹胀半月余于 2019 年 4 月 29 日于本院外科转入妇科。患者于 4 月 12 日无明显诱因出现发热，最高达 38℃，无寒战、咳嗽、 咳痰，于当地门诊给予对症治疗，效果一般。4 月 17 日 突发左上腹腹胀，后自感全腹胀，无恶心、呕吐、腹痛、腹 泻等不适症状。就诊于当地医院 CT 检查示: 中下腹较 大占位、腹盆腔积液、肝顶部血管瘤可能性较大，在当地 医院治疗( 具体不详) ，效果不理想，为进一步诊治遂来 本院外科就诊。查体: 生命体征平稳，腹膨隆，下腹部可 触及一巨大质硬包块，直径约20 cm，上至脐上 4 指，两 侧至腋前线，下至耻骨联合上 3 指，活动性欠佳，无压 痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。门诊以 “①腹部占位; ②肝血管瘤”收入普外科。发病以来神 志清，精神可，饮食可，睡眠可，体质量较前稍增加，大小 便正常。患者既往史、婚育史、家族史无特殊。入普外 科后查肝功能: ALB 29. 1 g /L，ALT、AST 正常; 血常规: WBC 8. 95×109 /L，N 82. 1%，Hb 84 g /L，PLT 540×109 / L; CA125 313. 6 U/ml，HE4＞1500 pmol /L，余肿瘤标志物 未见异常; HPV 阴性。盆腹腔彩超检查: 腹部巨大实 性包块( 122 mm×62 mm) ，腹腔大量积液。胃肠镜、胸 部 CT 及泌尿系超声检查未见明显异常。请妇科专家 会诊后考虑肿物来源于子宫附件，于 4 月 29 日由普 外科转至妇科治疗。 入妇科后，患者于 4 月 30 日行全腹部、盆腔多排 螺旋 CT( SCT) 平扫及双期增强检查提示: 腹盆腔占 位，大小约168 mm×129 mm×200 mm，考虑卵巢来源 肿瘤可能，腹水，盆腔积液，右侧胸腔积液。因患者胸 腹水较多，入院后因免疫力较差，给予营养支持治疗， 低分子肝素预防血栓，因血象较高，且间断发热最高 至 38. 5℃，同时给予抗生素( 因头孢过敏，给予左氧氟 沙星 0. 3 g，每 12 小时静脉滴注) 抗感染治疗，纠正低 蛋白血症，口服螺内酯片保钾利尿消肿治疗。4 月 30 日行腹腔穿刺引流，腹水病理诊断: 见少量异型细胞，结 合免疫组化及临床，符合腺癌，来源于附件可能性大。 患者于 2019 年 5 月 9 日行盆腔巨大肿物切除 术+双侧附件切除术+大网膜切除术+肠粘连松解术+ 腹腔热灌注化疗术。术中情况: 大网膜包裹肿物，大 小约 300 mm×300 mm×200 mm，占据盆腹腔，肿瘤表 面血管极丰富，质地糟脆，切除大部分肿瘤送快速冰 冻病理检查示: ( 盆腔) 高级别腺癌。再次全面探查盆 腹腔，见肿瘤来源于左侧输卵管，残留肿瘤大小约 50 mm×30 mm×20 mm，肿瘤浸润回肠肠壁及系膜，距 回盲部约 10 cm，部分节段小肠与肿瘤粘连呈团块状， 直径约 8 cm，右侧输卵管可见颗粒样病灶，子宫及卵 巢、肝、脾脏、胃、膈肌、阑尾未见病变。请普外科专家 上台会诊协助手术，评估手术难以达到 Ｒ0，不建议扩 大手术，遂切除大网膜、双侧附件，留置 4 根腹腔热灌 注管。术中出血约 2000 ml，输悬浮红细胞 10 U，血浆 1000 ml。术后行腹腔热灌注化疗，腹 腔 灌 注 顺 铂 120 mg。术后常规病理检查示: 左侧输卵管恶性肿 瘤，右侧输卵管、大网膜结节见恶性肿瘤组织。免疫 组化 CK7 ( +) ，Ki-67 ( 60% +) ，P53 ( 10% 弱 +) ，Vim ( －) ，符合癌肉瘤。术后诊断: 输卵管癌肉瘤ⅢC 期。 术后给予对症支持治疗，于 5 月 22 日出院。 2019 年 6 月 18 日再次返院，次日复查盆腹腔磁 共振平扫 + 增 强 扫 描 示: 盆腹腔巨大占位，范 围 约 194 mm×113 mm×178 mm; 腹盆腔腹膜明显增厚并强 化，考虑腹膜转移。因患者术后 1 个月即出现腹部大 包块，属肿瘤未控，因术后时间较短，不宜再次行手术 治疗，请介入科会诊后，于 6 月 20 日行肿瘤介入化疗 栓塞治疗。术中发现双侧子宫动脉未见明确向腹腔 肿瘤供血，肠系膜上动脉远端血管向肿瘤供血，将导 管超选择肠系膜上动脉远端造影显示肿瘤染色，并可 见肠系膜上动脉远端分支向局部肠管供血，考虑栓塞 可能导致肠坏死，放弃栓塞，经导管顺铂60 mg，多柔 比星 30 mg 行灌注化疗。 请肿瘤科会诊后于 2019 年 6 月 22 日行“吉西他滨 1. 4 g( 第 1 天和第 8 天静脉滴注) +多西他赛 108 mg( 第 1 天静脉滴注) +安罗替尼 12 mg( 第 1～14 天口服，每日 ·664· 实用妇产科杂志 2020 年 9 月第 36 卷第 9 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2020 Sept．Vol. 36，No. 9 1 次) ”方案化疗，化疗周期第 4 天患者出现发热，最高 至 39℃，伴腹痛。查体: 腹膨隆，腹围 88 cm，可触及广 泛质硬肿块，肠鸣音听不清，急查床旁超声无异常，腹部 平片考虑肠梗阻，急查血: CＲP 96. 76 mg /L，N 89. 3%， 降钙素原 0. 193 ng /ml，IL-6 356. 8 pg /ml，电解质 K+ 3. 2 mmol /L，Na+ 132 mmol /L。鉴于患者特殊类型恶 性肿瘤，合并症较多，特请肿瘤科、介入科、普外科、呼 吸科专家会诊，讨论诊疗方案。

2 讨 论

沈位花( 妇科住院医师) : 输卵管癌肉瘤是一种具 有高度侵袭性的恶性肿瘤，组织中同时含有癌和肉瘤 两种成分，多见于绝经后妇女，属于罕见病。该病以 肿瘤生长快速、复发率高、多器官转移为特征，预后极 差。输卵管癌肉瘤患者的临床症状并无特异性，大多 以腹痛、渐进性腹胀、阴道不规则流血及阴道排液就 诊，血清 CA125可升高或正常，故术前诊断极为困难， 一般依据术后病理确诊。该病就诊时多属晚期，有数 据显示确诊时高达 90%的患者病灶已超出输卵管，超 过半数的患者已有淋巴结转移。该例患者术后 1 月 再次发现盆腔包块，可见此类恶性肿瘤复发性、侵袭 性极高，患者一般体质较差，介入治疗同时化疗，饮食 及一般情况较差、发热、低钾、贫血等，鉴于情况复杂， 故请各科专家给予治疗意见。 赵虎( 妇科主任医师) : 输卵管癌肉瘤比较罕见， 难以进行大规模前瞻性的临床研究，尚未建立统一的 治疗标准，目前该病治疗多是基于回顾性研究或上皮 性卵巢癌的治疗经验，原则上手术治疗为主，放疗及 化疗为辅。手术治疗原则为早期行全面分期手术，晚 期则行肿瘤细胞减灭术。首次手术应注意肿瘤细胞 减灭的彻底性，有研究显示，切除大网膜及彻底的肿 瘤细胞减灭术对预后有一定帮助; 而病情较重者，可 先行新辅助化疗缩小病灶，再行肿瘤细胞减灭术。本 例患者首次手术前已经进行充分的术前评估，术中请 普外科协助手术，术后给与相关的化疗措施。由于其 恶性程度高，预后难以预估，现患者主要状况为介入 化疗、静脉化疗后，免疫力低下，并发肠梗阻、感染等， 应与患者家属充分沟通病情。因距离上次手术时间 较短，患者一般情况无法耐受短时间内行二次手术， 因此建议治疗上以保守治疗为主。 杨家梅( 肿瘤科主任医师) : 此病例为特殊类型输 卵管恶性肿瘤，由于缺乏大数据的临床研究，输卵管 癌肉瘤的一线化疗方案尚无定论。常用的化疗药物 有环磷酰胺">异环磷酰胺、顺铂、多柔比星以及紫杉醇，以上药物 的单药化疗有效率分别为 29% ～ 36%、28% ～ 42%、 10% ～25%和 18%。故目前多采用含铂类药物为基础 的联合化疗，化疗途径建议腹腔灌注联合全身静脉化 疗。常用的化疗方案有: ①紫杉醇+卡铂; ②顺铂+异 环磷酰胺; ③异环磷酰胺+紫杉醇; ④紫杉醇+异环磷 酰胺+卡铂。目前关于原发性输卵管癌肉瘤化疗的数 据很少，参照有关全身其他器官癌肉瘤最常用的化疗 方案为环磷酰胺、多柔比星及顺铂 3 种药物组合，也有吉西他滨化疗的相关文献报道，抗血管生成药物化 疗在患者中应用也有较好的临床反馈，因而该患者化 疗方案为参照多方面资料后确定。 冯广森( 介入科主任医师) : 手术、放疗及化疗是 妇科恶性肿瘤主要的治疗手段，介入治疗是对以上治 疗方案重要的补充，对已失去手术时机的妇科恶性肿 瘤患者，采用动脉栓塞灌注化疗能有效缩小肿瘤体 积、控制肿瘤的进展，提高患者生存质量及短期生存 率，且具有骨髓抑制程度低、胃肠道反应少等优点。 然而介入治疗在杀伤肿瘤的同时也会对肿瘤周围的 组织产生损伤，损害器官的部分功能。 本例患者行介入动脉化疗，将化疗药物 60 mg 顺 铂、30 mg 多柔比星灌注化疗至肿瘤局部，能克服部分 静脉化疗无法通过的生理屏障，起到药物“首过效 应”，从而显著提高肿瘤局部药物浓度，提高疗效。化 疗药物同样会沿血液循环到全身，同时也起到全身化 疗作用。也会产生不良反应，但相比全身化疗程度要 轻微，对人体免疫功能损害亦较轻。现该患者发热， 不排除肿瘤介入局部组织坏死吸收热可能，也可能系 患者整体免疫力较差，肠梗阻、局部感染所致。 庞志刚( 普外科主任医师) : 肠梗阻的病因复杂繁 多，大体根据其发病原因的差异，可将其分为机械性 梗阻、动力性梗阻、血运性梗阻及假性肠梗阻。本病 例术后 1 月发生肠梗阻可能由于肠管炎性水肿、便 秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱 ( 如低钾) 、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失 调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及 恶化。此病例考虑为非癌性肠梗阻，指术后或放疗后 的肠粘连、肠道狭窄及腹内疝、年老体弱者粪便嵌顿 等引起的肠梗阻。对于非癌性病因肠梗阻的保守治 疗，除了营养支持，禁食、胃肠减压等方法是治疗肠梗 阻的常规手段。 该例患者化疗后出现肠梗阻，距离上次手术时间 较近，虽肿瘤包块较手术后增大，但发展导致恶性肠 梗阻可能性较低，首先考虑粘连性或炎症性肠梗阻， 患者血钾较低，不排除电解质紊乱引起的动力性肠梗 阻，建议先禁食、禁水，给予胃肠减压，开塞露灌肠，纠 正水电解质平衡紊乱、营养支持，记录 24 小时出入 量，同时抗感染及其他内科对症治疗。 周正( 呼吸内科副主任医师) : 对于引起肿瘤患者 的发热原因，可归纳为三方面: ①肿瘤合并感染所致的发热，同时，放化疗对患者的粒细胞的抑制往往导致免 疫能力低下，此时若合并感染，往往感染程度严重，粒细 胞缺乏性发热是癌症化疗后的患者最常见且严重的并 发症。②化疗药物和生物制剂所致的药物热。③肿瘤 本身引起的发热。该患者因疾病本身性质和介入化疗、 静脉化疗、口服抗血管生成药物等因素致使机体自身免 疫系统的功能下降，所以感染是肿瘤最常见的并发症。 肿瘤合并感染原因比较多，可能细菌感染引起的，也可 能因病毒或者真菌感染引起，大多数的肿瘤患者感染由 于肿瘤疾病本身的复杂性致使其具体感染病因未明。 该患者中性粒细胞较高，白细胞介素、CＲP 都比较高， 可能由细菌性感染引起; 同时该患者曾行肿瘤介入栓塞 治疗，不排除局部肿瘤坏死而导致的吸收热。可给予抗 生素抗感染，同时积极对症处理治疗，注意补液，加强营 养支持，严密监测生命体征。 王武亮( 妇科主任医师) : 与上皮性卵巢癌相比， 输卵管癌肉瘤恶性程度更高，对放化疗的敏感度更 低，预后更差。该病预后与手术分期、术中瘤体是否 破裂、手术后残余肿瘤直径等因素密切相关。对于早 期患者，肿瘤浸润的深度及手术中瘤体是否破裂是影 响预后的危险因素。有关文献指出，HEＲ-2/neu 基因 的表达、脱落细胞检查阳性以及 CA125水平也是影响 预后的相关因素。 本例患者发现时已属晚期，首次手术探查时已经 出现广泛转移，且肿瘤远大于术前影像学评估，术中 请普外科主任上台协助手术并评估，无法行满意的肿 瘤细胞减灭术，现术后较短时间肿瘤生长迅速，证实 该病恶性程度很高，预后较差。因患者家庭经济原 因，未行相关基因检查。现患者一般状况较差，目前 不考虑再次手术，且手术意义及预后无法预估，建议 保守治疗，可改善一般情况后继续化疗。因该病目前 尚未确定有效的化疗方案，目前所用化疗方案效果尚 未评估，可继续使用原方案化疗，及时评估化疗效果， 根据评估效果决定是否更改化疗方案。目前不考虑 为癌性肠梗阻，根据外科主任建议，首先纠正水电解 质平衡紊乱、营养支持，记录 24 小时出入量，同时抗 感染及其他对症内科治疗。严密监测患者一般情况。 积极治疗同时应充分告知患者家属该种疾病的高度 侵袭性及不良预后性，了解相关风险。

3 后 记

继续予以胃肠减压，开塞露灌肠每日 1 次，静脉 每日补钾 4～6 g 及其他营养药物应用，同时给予抗生 素哌拉西林钠他唑巴坦钠 4. 5 g 每 8 小时静脉滴注， 记录 24 小时出入量。因化疗方案可参照指南较少， 继续原化疗方案( 吉西他滨+多西他赛+安罗替尼) 。 治疗 3 天后，患者体温正常，逐渐正常排气、排便，饮 食正常，于 2019 年 7 月 6 日出院。后返院行 2 次化 疗，相关超声检查提示肿瘤较前缩小，所以继续维持 原化疗方案。2019 年 10 月 9 日患者因腹部切口化脓 感染，持续低热( 体温最高至 38℃ ) 转科至外科保守治 疗。因患者一般情况较差，饮食较差，电解质紊乱无 法继续耐受化疗，导致盆腔肿瘤生长迅速、多处转移 致肠梗阻，11 月 7 日复查全腹部、盆腔 SCT 示: 肝脏大 小、形态正常，肝脏密度不均匀性减低，增强扫描肝右 叶上段可见片状低密度影，边界欠清，胆囊形态体积 正常; 胰腺、脾脏形态结构正常，密度正常，双侧肾脏 形态结构正常，密度正常; 腹盆腔可见不规则软组织 密度影，大小约 131 mm×155 mm，与肠管分界不清，腹 盆腔腹膜增厚并强化，腹盆腔肠管扩张积气，可见气 液平面，膀胱充盈差，壁增厚，子宫显示不清，可见不 规则软组织密度影，增强扫描不均匀强化，直肠形态 结构正常，密度正常，腹膜后可见多发小淋巴结影，短 径小于1 cm，盆腔内未见明显肿大淋巴结。给予抗感 染、营养支持等保守治疗未明显改善后，于 2019 年 11 月 12 日患者及家属要求出院，后电话随访，患者于 2019 年 12 月 2 日死亡。

4 小 结

原发性输卵管癌肉瘤是妇科恶性肿瘤中发生率 较低的罕见恶性肿瘤，大多数患者早期无明显症状， 有明确症状至被明确诊断时已为晚期。目前，其治疗 方法主要参考卵巢上皮性恶性肿瘤。其预后也依赖 多种因素，如手术分期、术中肿瘤是否破裂、手术后残 余肿瘤直径等。原发性输卵管癌肉瘤的预后较差，有 研究表示，原发性输卵管癌肉瘤术后平均生存周期仅 为 16. 1 个月。该患者职业为农民，并未注重平时体 检等相关健康检查，其也可能是导致发现即为晚期的 重要原因。术后短期复发首先与该疾病的高度侵袭 性密切相关，其次与初次手术中发现广泛转移而无法 做到病灶的彻底切除也有一定关联。此外，由于缺乏 大样本临床资料的分析结果，术后的化疗及放疗对该 病预后的影响尚无明确证据支持。术后发热、肠梗 阻、感染等管理应针对其具体病因进行治疗。有效的 化疗方案目前尚无定论，因此，有待于开展更广泛的 临床研究。

参考文献略。