一例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者上腹部手术的麻醉...
一例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者上腹部手术的麻醉处理
1 临床资料
患者男性，78岁，体质量67 kg，心功能Ⅱ~Ⅲ级，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅵ级。因肝内外胆管结石拟在持续硬膜外麻醉下行肠袢切开取石，胆道探查及T管引流术。既往有慢性阻塞性肺疾病病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease， COPD）史20余年。
查体：急性病容，脊柱无畸形，活动自如。听诊双肺布满湿啰音。辅助检查：血气分析（吸空气时）：pH=7.42，PCO2 52 mmHg，PO2 58 mmHg，HCO3－ 28.5 mmol/L，SaO2 88%。肝功：γ-谷氨酰转移酶518 U/L，碱性磷酸酶277 U/L，白蛋白 26.8 g/L。肺功能：第1秒用力呼气容积（Forced Expiratory Volume in One Second，FEV1）占预计值40%，最大自主通气量（Maximal Voluntary Ventilation，MVV）占预计值20.1%，提示：①重度混合型通气功能障碍；②小气道功能严重减退；③肺容量异常；④弥散功能减退；⑤气道阻力增高。其余检查无明显异常。
患者入手术室后，监测血压（NBP）160/62 mmHg，心率（HR）106/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）89%，面罩吸氧（2 L/min）后SpO2达 93%。局麻下行左桡动脉穿刺置管术，监测连续动脉血压（ABP）146/52 mmHg，右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）6 mmHg。选T 8~9椎间隙行硬膜外穿刺，向头端置管3 cm，平卧后经导管注入2%盐酸利多卡因3 mL，观察 5 min无脊麻及局麻药中毒征象，测试麻醉平面为 T6~12。硬膜外腔分次注入 1%罗哌卡因 5 ml，使麻醉平面控制在T5~L2。5 min后ABP 82/45 mmHg，CVP 5 cmH2O，加快输入羟乙基淀粉500 mL，静脉注射盐酸麻黄碱6 mg后，血压回升至120/55 mmHg。随后静脉泵注0.5 μg/kg盐酸右美托咪定注射液10 min，患者进入睡眠状态，能听从各种指令，Ramsay 评分3分，镇静效果良好；此时监测呼吸频率（RR）18次/min，BP126/60 mmHg，HR 85 次/min，SpO2 95%。接着以0.3 μg/（kg·h）的剂量持续输注盐酸右美托咪定至术毕前 30 min 停止泵注。
术中患者较平静，进入睡眠状态，呼之能应，能较好配合手术；对手术牵拉无明显不适，呼吸道通畅，循环系统稳定，SpO2 94%~97%。术中视麻醉效果追加1%罗哌卡因5 mL /次，肌松满意，镇痛完善，Ramsay 评分3分，手术顺利。手术历时4.5 h，术中总入量1800 mL （晶体液1300 mL，代血浆500 mL），总出量1660 mL（失血量60 mL，尿量1 200 mL，不显性失液量1 200 mL）。
术毕叫醒患者，生命征平稳，保留硬膜外导管，进行硬膜外镇痛。术后48 h拔出硬膜外导管，随访无不良反应，7 d后治愈出院。
2 讨论
术前肺功能障碍与术中肺功能改变及术后肺部并发症有很大的关系。上腹部手术时功能余气量（Functional Residual Capacity，FRC）下降60%～70%，通常在术后第1 d最明显并持续7～10 d。
术后疼痛导致浅快呼吸，无效咳嗽，进而引起呼吸困难，分泌物潴留，最终可导致术后肺炎。尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）患者术后肺不张、肺炎或死亡的风险大大增加，研究发现 COPD 患者围术期肺部并发症的发生率比无 COPD 的手术患者高300～700%。
据报道，采用硬膜外麻醉能够显著降低COPD腹部手术患者的肺部并发症发生率。本例患者合并AECOPD，为了避免气管插管全麻对肺功能的损害，避免术后无法脱离呼吸机以及机械通气引起的一系列肺部并发症，我们采取了硬膜外麻醉，并且术后硬膜外自控镇痛可缓解术后疼痛，利于患者咳嗽咳痰，减少肺部并发症。但是硬膜外阻滞是一种不完全的阻滞，并不能完全消除牵拉胃、胆囊等内脏所引起的牵涉痛或牵拉反射，病人常出现胸闷不适，甚至烦躁恶心、呕吐。使用辅助性药物对于提升镇痛效果，稳定患者情况具有重要作用。以往常用的辅助静脉药物如哌替啶、阿片类药物等都存在呼吸抑制的危险。盐酸右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗交感神经的作用，且无呼吸抑制，尤其适用于保留自主呼吸的麻醉。本病例以0.3 μg/（kg·h）的剂量持续输注盐酸右美托咪定，基于其抗焦虑和镇痛作用，减少了硬膜外局麻药用量，避免了大量局麻药造成的血流动力学波动。
术中患者在未受到干扰时保持镇静状态，但很容易通过刺激唤醒，Ramsay 评分3分，镇静效果满意。同时，右美托咪定也是一种交感神经阻滞药，降低交感神经张力，减少交感感觉传入纤维冲动，减少牵拉反应引起的不适。右美托咪定在发挥上述作用时并不引起明显的通气抑制，便于围术期的呼吸道管理。因此在术中使用右美托咪定能够提供更加安全舒适的麻醉效果。
盐酸右美托咪定复合硬膜外麻醉用于 AECOPD 患者上腹部手术，不仅可以提供满意的镇静、镇痛效果，减少手术牵拉等不良应激，同时避免了全麻气管插管对患者肺功能的损伤，减少术后肺部并发症的发生，有益于术后恢复。盐酸右美托咪定复合硬膜外麻醉，麻醉效果完善，副作用小，尤其适用于伴有肺功能障碍的腹部及下肢手术患者，值得临床应用推广。
