浅谈病人自控镇痛在难治性癌痛治疗中的应用

1.一般资料

男，43岁，因“腹部、背部疼痛3月”于2020-09就诊我院。入院前于2020-07外院行全面检查确诊为：“胰腺癌（T2N1M1IV期）、肝转移瘤、肺转移瘤、腹膜后淋巴结转移”。未行抗肿瘤治疗，NRS评分为8～5分，应用芬太尼透皮贴剂8.4mg外用后NRS3～5分，维持不足48h，伴肠梗阻。病人入我院时，禁食水，自带胃管，自确诊以来，体重下降约15kg。

2.入院查体

精神差，KPS评分70分、NRS评分5～7分。腹部凹陷、对称，有压痛。压痛部位：中上腹部，无反跳痛。液波震颤阴性，肝未触及叩击痛，背部有压痛，双下肢肌力IV级。

3.影像学检查

胸腹增强CT扫描提示：胰尾占位，考虑胰腺癌；肝脏及双肺转移瘤；双侧胸腔积液、腹盆腔积液；盆腔结节，转移瘤不除外；腹膜后小淋巴结。

4.疼痛评估

病人疼痛部位为腹部及腰背部，主要为腹部疼痛。疼痛为持续性钝痛，活动后及夜间加重，应用芬太尼透皮贴8.4mg维持不足48h。病人诊断明确，确定疼痛为原发肿瘤及腹腔转移压迫牵拉所致的癌性内脏痛。

5.临床诊断

胰腺癌（T2N1M1IV期）、肝转移瘤、肺转移瘤、腹膜后淋巴结转移、肠梗阻、慢性癌性疼痛。

6.镇痛治疗

入院时，病人NRS评分8分，予盐酸氢吗啡酮注射液1mg静脉注射，约10min后缓解，NRS评分3分。由于病人疼痛评分较高，且存在肠梗阻。采用盐酸氢吗啡酮病人自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）静脉泵进行镇痛治疗：盐酸氢吗啡酮注射液30mg+0.9%氯化钠注射液120ml（30mg/150ml），背景量0ml/h，自控量5ml/次（1mg），锁定时间120min。病人行PCA24h后，NRS平均评分为6分，自控给药10次。

调整PCA静脉泵参数为：盐酸氢吗啡酮注射液30mg+0.9%氯化钠注射液120ml（30mg/150ml），背景量2ml/h，自控量4ml/次，锁定时间为120min。调整参数后24h病人NRS平均评分为5分，自控给药5次。由于病人仍然有较多次数的爆发痛出现，继续调整PCA参数为：盐酸氢吗啡酮注射液30mg+0.9%氯化钠注射液120ml（30mg/150ml），背景量3ml/h，自控量6ml/次，锁定时间为120min。

病人48h后NRS平均评分为3分，自控给药2次，未出现恶心、呕吐等情况，疼痛明显缓解。同时予以禁食水和营养支持等对症治疗。根据《难治性癌痛专家共识》推荐，该病人为胰腺肿瘤和腹腔转移引起的腹部疼痛，可以考虑行腹腔神经丛毁损术来进行介入镇痛治疗。

与病人及病人家属沟通后行神经毁损术，术中病人生命体征平稳。术后血压为91/63mmHg，偶有血压低于90/60mmHg，予以羟乙基淀粉扩容治疗。术后PCA参数调整为：盐酸氢吗啡酮注射液30mg+0.9%氯化钠注射液120ml（30mg/150ml），背景量0.5ml/h，自控量2.5ml/次，锁定时间为120min。至次日早晨自控给药1次，NRS平均评分为2分，腹部疼痛较术前显著缓解。

手术当天病人排气未排便，对病人继续行禁食水，营养支持加用抑酸、抑酶、保肝治疗。经对症治疗后，病人有排气，排少量便。出院前调整镇痛方案为：芬太尼透皮贴剂4.125mg外用每72h一次。用药后疼痛评估，NRS平均评分2分，无便秘、头痛、嗜睡等不良反应。经治疗后病人疼痛症状及肠梗阻较入院前明显缓解，生活质量有改善。出院随访：出院1周、2周、1月后电话随访：病人规律镇痛治疗，NRS平均评分为3分。

来源：.中国疼痛医学杂志,2020,26(12):959-960.