蜂螫伤致继发性青光眼的护理

病例介绍 

患者，男，47岁。于2014年10月1日骑车时不慎被蜂螫伤左眼，当即出现视物不清、异物感明显的症状，同时伴眼痛、眼胀及头痛，遂于当地医院就诊，予以“抗生素”药水冲洗 (具体药名不详)，并予以“消炎药”口服 (具体药名不详)。因治疗效果不佳于10月1日至我院诊治。以“左眼球壁异物”急诊收治人院，人院体格检查：体温36.3℃，心率87次/min，呼吸频率20/min ，血压155/93 mmHg (1 mm Hg=0.133 kPa) 。

专科检查：右眼视力1.0，左眼视力0.1；右眼眼压18 mmHg，左眼眼压53 mmHg。左眼结膜混合充血，鼻侧角巩膜缘残余昆虫肢体嵌入眼球壁，角膜水肿，角膜后沉着(+)，前房深度正常。房水光(++)，瞳孔散大固定，直径约6 mm，晶状体在位，其后结构窥不清。右眼未见明显异常。B型超声检查未见异常。人院后诊断为左眼球壁异物、左眼继发性青光眼、左眼眼内炎。按医嘱左眼滴妥布霉素滴眼液(4次/d) 、卡替洛尔滴眼液(2次/d )、布林佐胺滴眼液(2次/d )，给予20％甘露醇250 mL以90滴/min的速度快速滴注，生理盐水250 mL+头孢唑林钠2000 mg静脉滴注，在局部麻醉下行“左眼球壁异物取出+前房冲洗术”，手术顺利，术中可见：鼻侧角巩膜缘处蜂刺嵌入角膜基质，角膜水肿，前方大量成形脓性渗出物以及少许血凝块。术后遵医嘱给予左眼滴妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/d)、奥洛他定滴眼液(4次/d )、布林佐胺滴眼液(2次/d )、卡替洛尔滴眼液(2次/d)、阿托品眼膏(每晚1次)。术后第1天，左眼视力为光感，眼压19 mmHg，结膜充血，结膜下出血，角膜水肿，后弹力层皱褶，切口闭合，前房内可见散在悬浮细胞，下方可见少量积脓，停用头孢唑林钠，改为给予生理盐水250 mL+头孢他啶2000 mg及生理盐水250 mL+万古霉素1000 mg进行治疗；术后第7天，左眼视力为手动，指测眼压正常，角膜轻度水肿，后弹力层褶皱，加用5％葡萄糖注射液250 mL+ 地塞米松10 mg+维生素C3 g静脉滴注；术后第10天，左眼胀痛不适明显减轻，视力为手动，指测眼压正常，暂停静脉滴注头孢他啶及万古霉素，地塞米松用药量减至5 mg。经治疗后，患者于第14天出院。出院专科检查：左眼视力为数指／50 cm，指测眼压正常，角膜水肿减轻，左眼无胀痛。出院1个月后于门诊复查：左眼视力0.1，眼压12 mmHg；出院3个月后于门诊复查：左眼视力恢复至0.2，眼压19 mmHg。

护理 

① 心理护理

眼睛是机体获得外界信息最重要的器官之一，一旦受损可致功能障碍，给患者的工作和生活造成严重的影响。该患者属意外受伤，没有任何心理准备；同时因视力突然下降伴疼痛，前期治疗效果较差，担心失明。人到中年，又是家庭的顶梁柱和主要经济来源，担心视力不能恢复影响工作。在临床护理中我们应多关心患者，注意观察患者的情绪反应，鼓励患者表达自身的感受，耐心地向患者及家属讲解本疾病的治疗及预后，及时给予解释和心理疏导，使患者积极配合医护工作。

② 病情观察

A．眼部观察：严密监测患眼的视力、眼压变化，了解眼痛的程度及性质，及时查明原因给予正确的处置。观察角膜有无水肿，前房炎症反应是否减轻。B．全身观察：被蜂螫伤后，可引起过敏反应，表现为荨麻疹、喉头水肿、呼吸困难；严重时可出现过敏性休克，导致呼吸循环衰竭；有部分中毒者出现发热、全身疼痛、头痛、烦躁及肌肉痉挛，甚至可能发生溶血，出现血红蛋白尿，严重者可导致肾功能衰竭。在临床护理工作中，仔细倾听患者的主诉 ，严密监测生命体征的变化，发现异常应及时予以处置。

③ 专科护理

A．继发性青光眼的护理：每天用非接触式眼压计严密监测眼压，认真观察及听取患者有无头痛、眼痛、恶心、呕吐等症状，局部和全身使用降眼压的药物，入院后立 即行前房冲洗清除积血，术后包扎患眼，协助生活照顾，同时告知患者应避免引起眼压增高或出血的因素，如咳嗽、打喷嚏。B．眼内炎的护理：局部和全身使用抗菌药物和糖皮质激素，使用阿托品眼膏，充分散瞳，使眼内肌得到充分休息，减轻炎症反应，防止虹膜后粘连。C．前房积脓的护理：协助患者取半坐卧位，可使积脓聚于前房下方，防止脓液流向后方，减少对角膜内皮的损害。

④ 用药的护理

A．眼部用药 ：严格按医嘱使用滴眼液，确保治疗的正确执行。卡替洛尔滴眼液β受体阻断剂，可引起呼吸系统和心血管系统的副作用，出现心率减慢、心收缩力减弱、支气管痉挛、哮喘等症状，用药前需详细询问患者有无心肺疾病，同时监测患者心率、脉搏，如低60次/min，应及时通知医生。阿托品眼膏有扩张血管和抑制腺体分泌的作用，可能会因为全身吸收出现口干、发热、面部潮红、心动过速等现象，每次用药后应压迫内眦3～5 min 减少药液经鼻腔黏膜吸收以免引起不良反应；同时嘱咐患者少量多次饮水加快药物的排泄；散瞳后视物模糊，应强化患者的安全管理，防止患者发生跌倒。B．静脉用药：20％甘露醇静脉输注时滴数宜快，约80～100滴／min，使用前应评估患者心肺功能，有心肺疾病的患者应严密监护，甘露醇遇冷易结品，可仔放于恒温箱中，使用前应仔细检查。甘露醇溶液渗透压高、刺激性强，输注时要加强观察，以防静脉炎发生 。遵医嘱静脉滴注生理盐水250 mL+头孢他啶2000 mg及生理盐水250 mL+万古霉素l000 mg，使用前应询问患者用药史及过敏史，并行头孢他啶皮试。因头孢他啶与万古霉素之间存在配伍禁忌，同时使用时应用生理盐水或者其他液体隔开使用，或使用生理盐水冲洗输液管道后冉使用另一种药物。

此外，万古霉素可引起耳鸣、听力减退及肾功能损害，故不能长期使用。术后第7天静脉滴注5％葡萄糖注射液250 mL+地塞米松10 mg+维牛素C3 g，术后第l0天地塞米松减至5 mg，地塞米松属于激素类药物，有抗炎、抗毒、抗过敏的作用，使用时不能突然停药，且在输液过程中应加强巡视病房，及时发现患者不适，并给予相应的对症处理 。

讨论 

蜂螫伤是指蜂的尾部毒刺刺人人体，释放毒液而引起的局部或全身反应，是一种常见的动物螫伤，常见于面部、皮肤、四肢，主要以伤口局部红肿疼痛为主，还可以出现头昏、恶心呕吐、面部红肿、呼吸困难，甚至可出现急性肾功能衰竭、昏迷、休克 。蜂螫伤引起的局部或全身反应不仅与蜂刺残留有关，还与蜂毒有关。蜂毒是一种透明的动物毒素，具有特殊的芳香气味，味苦，呈酸性，pH值为5.0～5.5，碱与蜂毒有强烈的中和作用。蜂毒是一种成分复杂的混合物，含蜂毒肽、透明质酸酶、组胺等，其毒性是多方面的，可引起局部疼痛及水肿、神经毒性、血压下降和呼吸麻痹甚至死亡。

角膜蜂螫伤后，不但有蜂尾刺所致的角膜异物伤，而且蜂毒对角膜的各层均有化学性腐蚀作用。蜂毒作为一种抗原存角膜内扩散，与角膜内抗体相遇，发生变态反应。虹膜等的炎症性反应主要是甲酸和组胺所致。透明质酸酶很强的生物活性，促使蜂毒成分在眼部组织中更快地弥散和渗透，而溶血素具有溶血及抑制作用，进一步加重眼内炎症反应过程，最终导致眼内炎的发生。据报道，严重的蜂螫伤后常伴有弥漫性角膜炎、严重的虹膜睫状体炎和继发性青光眼，形成“ 三联征”。解决蜂螫伤致盲的关键足做好预防工作，本例患者病情明确，蜂螫伤眼部，属于动物性所致眼外伤，应以做好预防为主。因此，在户外活动或作业者应注意避让蜂类攻击，穿长袖农裤，颜色不要过于艳丽，不招惹、捕捉蜂类；避免使用化妆品、香水等有吸引蜂类气味的物品；如在野外遇蜂或蜂群攻击，注意保护身体暴露部位，特别是头颈颜面部，用衣物遮盖露部位，顺风方向奔跑避让；如不慎被蜂类螫伤，应引起重视，尽早处理，及时救治。