如何选择不同的新型口服抗凝药？

  一项对4种用于房颤患者脑卒中预防的新型口服抗凝剂（NOAC）的间接对比分析讨论了它们的安全性和疗效的差异。在缺乏任何直接头对头比较研究的前提下，对这4项已经发表的、分别比较NOAC和华法林的临床3期研究进行分析可以指导临床实践；但这仅是一个间接比较。该研究于2014年5月发表在《Thrombosis and Haemostasis》杂志上[1]。

    Torben Bjerregaard Larsen医生（丹麦奥尔堡大学）认为，这项分析有助于临床医生进行治疗方案的选择，可以更好地为病人量身用药。”

    RE-LY、ROCKET-AF和ARISTOTLE这三项研究分别评估了已获批的非维生素K拮抗口服抗凝剂（NOAC）——达比加群、利伐沙班和阿哌沙班。最近，ENGAGE-AF研究评估了依度沙班，该药目前正在接受美国和欧洲相关机构的审查。

    间接对比分析表明，高剂量依度沙班（60mg，根据病人情况可降至30mg）与达比加群110mg bid具有相似疗效和安全性。

    达比加群150mgbid能降低脑卒中和全身性栓塞。高剂量依度沙班预防脑卒中与利伐沙班和阿哌沙班相比疗效相近，但出血风险低于利伐沙班、高于阿哌沙班。

    低剂量依度沙班（30mg，根据病人特征可减少到15mg）跟其他药相比疗效较弱，但大出血风险较低。

    Larsen等写道，间接比较催生了一种“明智的选择”，比如，到底医生重点关注的是更好的疗效[减少缺血性卒中（如达比加群150mg，每天2次）]，还是更好的安全性[最低的大出血事件风险，尤其是对于老年人或有出血高风险的人群（达比加群110mg，每天2次，阿哌沙班或依度沙班）]。

    研究者强调，这些都是假设生成的结果，需要进行头对头的临床随机试验来确认。

    具体患者的风险/获益评估

    Noel C Chan博士等在同一杂志发表了一篇相关研究[2]，他们了评估上述四项临床研究，并且得出了相似的结论。

    Noel C Chan等写道，对有出血高风险的患者而言，更加适合使用阿哌沙班或者低剂量依度沙班，因为研究显示它们的出血风险最低，而且胃肠道出血的风险并不高于华法林；低剂量依度沙班发生缺血性卒中的风险比华法林高，而阿哌沙班发生缺血性卒中的风险则较低；利伐沙班和高剂量依度沙班的优势是每天仅需用药1次，但研究显示它们致胃肠道出血的风险比华法林高。

    达比加群150mg bid是在预防非出血性卒中方面唯一显著优于华法林的方案。然而，高剂量达比加群方案也有不足，比如增加了心肌梗死和胃肠道出血的风险，因此应该谨慎使用，或者避免用于有胃肠道出血高风险和/或急性冠脉综合征的患者。

    值得注意的是，最近发表了一份关于“FDA对这两个担忧的分析”的文件，称没有发现达比加群增加心肌梗死风险，但确实可以显著增加胃肠道出血风险。（相关报道：FDA：达比加群未增加心肌梗死风险）

    他们总结说：在缺乏头对头比较研究的前提下，房颤患者选择使用哪种NOAC与多种因素有关，包括要考虑预防缺血性卒中的疗效、大出血风险（尤其是颅内出血和胃肠道出血）、心肌梗死风险、死亡率获益和用药方便性（每日用药1次）等。

    对于NOAC我们还有很多东西需要学习

    波士顿医学院的Christina L Cove博士说，临床医生必须为患者量身用药。Cove是第3个研究的作者之一[3]，她说，该研究找出了知识空白，并提出了未来研究的方向；药物研究通常排除了病情较重的患者，但他们也许能够从新型抗凝剂中获益。应该对有肾功能损伤的患者投入更多关注，尤其是那些一开始就适合减少剂量的患者。另外，大多数80-89岁的患者都被排除在药物研究之外，但这些患者出现肾功能障碍、颅内出血和胃肠道出血的风险较高。

    当把这四项研究进行对比时，必须考虑到它们在研究人群、设计中存在的差异。比如，ROCKET-AF研究和ARISTOTLE研究的基线CHADS2值差别很大（分别为3.5和2.1）。另外，每个研究的华法林对照组的抗凝强度及INR在治疗窗内时间（TTR）也显著不同，这使得疗效的直接对比较为困难。

    为了能够更好地对比NOACs之间的疗效和安全性，基线脑卒中和出血风险必须相似。也应该评估老年人和合并慢性肾脏疾病的人服用NOAC的长期有效性和安全性。

    作者呼吁来源于真实世界的数据，包括大出血（颅内出血和胃肠道出血）、依从性、肾功能、药物相互作用等重要问题。Larsen说，我赞同这些看法，在日常临床实践中，对于NOAC我们还有很多东西需要学习。