表现为光泽苔藓的皮肤结节病病例分析

临床资料

患者，男，30 岁。因肩部及上背部多发丘疹 6 个 月，于 2017 年 11 月 15 日就诊。6 个月前，患者上背 部出现数个粟米大小丘疹，缓慢增多并延及双侧肩部， 无自觉症状，未治疗。患者自起病以来，一般情况可， 无发热、咳嗽、咳痰等不适。既往体健，家族成员中 无类似病史。系统检查：心、肺、腹等各系统查体未 见明显异常，全身浅表淋巴结未触及增大。皮肤科情 况：肩部及上背部密集分布大量肤色、粟米大小丘疹， 表面光滑、有蜡样光泽，部分丘疹中央可见脐凹，凹 面光滑，皮损不融合，质坚实（图1）。实验室及辅助 检查：血常规、电解质、血清蛋白电泳、血清血管紧 张素转化酶（ACE）测定、结核杆菌抗体测定（PPDIgG/IgM）、结核感染 T 细胞检测（TSPOT）、胸部正 侧位 X 线检查均未见明显异常。切取左上背丘疹（深达真皮深层）行组织病理检查示：真皮浅层可见多个 由上皮样细胞聚集而成的裸结节，境界清楚，结节中 央无干酪样坏死，结节内偶见多核巨细胞，周围少量 淋巴细胞浸润，结节周围纤维组织增生（图 2）。诊 断：皮肤结节病。治疗：卤米松乳膏、0.1%他克莫司 软膏适量，每日 2 次外用，复方甘草酸苷 150 mg 每 日3次口服。治疗1个月后，丘疹大部分消退（图2）， 随访3个月无新发皮损。

双肩及上背部群集多发肤色粟米大小丘疹，表面有蜡样光泽 图1　皮肤结节病患者肩、背部皮损

2a）真皮浅层可见多个由上皮样细胞聚集而成的裸结节（黑色箭头所示），境界清楚，结节中央无干酪样坏 死（×100）；2b） 结节内偶见多核巨细胞（红色箭头所示），结节周围纤维组织增生（×400） 图2　皮肤结节病患者皮损组织病理（HE染色）

讨论

结节病是一种病因不明，以非干酪性肉芽肿为组 织病理特征的系统性疾病，而皮肤是除肺以外第二常 见的累及器官，皮肤损害可先于或与其他系统损害同 时出现 [1]。根据临床表现是否仅累及皮肤，可分皮肤 型和系统型。皮肤结节病较为少见，仅占结节病中的 4%～5%[2]。

结节病的临床表现多种多样，可与许多疾病的临 床表现类似 [3]。根据组织病理学是否具有非干酪样肉 芽肿表现，皮肤结节病分为特异性和非特异性皮损。 特异性皮损常表现为丘疹、结节、斑块、红皮病、银 屑病样、瘢痕性肉样瘤、色素减退及秃发损害等；非 特异皮损最常见的表现为结节性红斑 [4]，其他较为少 见的还有皮肤钙化、杵状指、痒疹、多形红斑等 [1]。 近年来有报道结节病皮损可模仿带状疱疹、慢性皮肤 红斑狼疮、鱼鳞病 [5] 和小腿溃疡 [1] 等。有学者回顾性 分析盛京医院皮肤科 12 例确诊为皮肤结节病的临床 资料，发现其中10例患者临床曾被误诊为其他皮肤病， 误诊率达83.3%[6]，误诊原因多是临床医师对本病缺乏 足够认识，未能及时行组织病理活检所致。 皮肤结节病最常见的临床表现是丘疹型皮损，皮 损好发于面部和四肢伸侧，常为半球型，颜色从红 色或棕红色至紫罗兰色 [7]。本例患者皮损表现为微小 丘疹型，皮损密集成群分布于双肩及上背部，呈肤 色、有光泽，容易误诊为光泽苔藓，临床上较为少见。 1985 年 Okamoto 等 [8] 报道 1 例类似光泽苔藓的微小 丘疹型结节病，该例患者同时并发双侧肺门淋巴结增 大，诊断为系统性结节病后，给予醋酸泼尼松 30 mg 每日1次口服，取得了满意的疗效。 目前对于无症状且局限性的皮肤型结节病一般采 用局部注射或外用糖皮质激素治疗 [1]，也有研究表明 外用钙调神经磷酸酶抑制剂和维A 酸类药物有较好疗效 [9]。对于进展性、泛发性皮肤型 结节病需系统使用糖皮质激素；部 分对糖皮质激素不耐受的患者还可 系统使用羟氯喹、甲氨蝶呤、沙利 度胺、硫唑嘌呤和四环素等 [1]。本 例患者皮损局限于双肩及上背部， 辅助检查未见其他系统受累，遂予 外用糖皮质激素及钙调神经磷酸酶 抑制剂治疗，并获得较好疗效。 皮肤结节病与系统性结节病的 皮损表现相似 [10]，但前者对治疗的 反应要比系统性结节病患者好。从 皮损类型上看，丘疹结节性皮损通 常经治疗后可消退，而冻疮样狼疮 性皮损对治疗往往存在抵抗 [11]。而 结节病的皮肤损害与系统损害的发 生并无一定先后顺序，因此当皮损 组织病理证实为结节病时，需要常 规系统性检查和长期随访。本例患 者就诊时虽无明显系统异常，但仍 需长期随访。

参考文献略。