美托洛尔联合七氟醚治疗嗜铬细胞瘤术中高血压病例分析

嗜铬细胞瘤是以内源性儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）分泌过多为基本特征的一类肿瘤，其年发病率约为2/106~8/106。其中85%来源于肾上腺髓质，15%来源于其他交感神经节。典型的临床表现为发作性头痛、高血压、高血糖等，部分患者甚至以急性冠脉综合征、致死性心律失常、脑出血、猝死为首发表现。目前，手术切除是其最为安全有效的治疗方式。经腹膜后入路腹腔镜下肾上腺腺瘤切除术具有手术创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快等优点，已成为肾上腺嗜铬细胞瘤的首选治疗方案。近年来，得益于临床诊断水平提高、充分的术前准备、手术及麻醉技术的发展，嗜铬细胞瘤围术期死亡率已降至1%~3%。

1.病例介绍

1.1 临床资料

病例1：女性，55岁，身高151 cm，体重40 kg。因“反复心悸、胸闷、面色苍白7年，发现血压升高3月余”入院，最高收缩压达200 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。MR 示：左侧肾上腺区占位性病变（56 mm×50 mm×60 mm），考虑为嗜铬细胞瘤。血浆儿茶酚胺三项示：肾上腺素156.39 pg/mL（参考值0~100 pg/mL），去甲肾上腺素617.90 pg/mL（参考值0~600 pg/mL），多巴胺59.27 pg/mL（参考值0~100 pg/mL）。诊断为左侧肾上腺嗜铬细胞瘤，拟行腹腔镜下左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术（腹膜后入路）。

病例2：男性，67岁，身高153 cm，体重53 kg。因“口干10年，四肢抖动3年，加重3月”入院。既往高血压病史10余年，最高160/90 mmHg；糖尿病史7 年。CT 示：右侧肾上腺区占位（42 mm×35mm×30 mm），考虑为嗜铬细胞瘤。尿香草苦杏仁酸15.1 mg/24 h（参考值5.0~15.0 mg/24 h）。诊断为右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，拟行腹腔镜下右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术（腹膜后入路）。

病例3：男性，52岁，身高160 cm，体重62 kg。因“发现腹膜后肿物2月余”入院。既往高血压病史10 余年；糖尿病史6年。尿香草苦杏仁酸无异常。降钙素1440 pg/mL（参考值0~18.2 pg/mL）。MR示：右侧腹膜后近肾上腺区占位性病变，病灶囊变合并出血（40 mm×32 mm×28 mm），左侧肾上腺外肢区小结节（18 mm×13 mm×8 mm）。彩超示：甲状腺两侧叶内实质性结节，左侧叶较大结节内见钙化。诊断为多发性内分泌腺瘤病-2 型，右肾上腺嗜铬细胞瘤，甲状腺髓样癌；拟行腹腔镜下右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。

1.2 麻醉准备

常规术前准备，麻醉前30 min 予阿托品0.5mg、鲁米那0.1 g肌肉注射。入室后开放外周静脉通路，监测无创动脉压、心率、呼吸、指尖血氧饱和度。术中备阿托品、多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物。

1.3 麻醉诱导

予异丙酚2 mg/kg+芬太尼5 μg/kg+顺式阿曲库铵0.15 mg/kg 静脉快速诱导后，置入气管内导管。行机械通气，容量控制模式，维持呼吸末二氧化碳35~45 mmHg。行左侧桡动脉穿刺置管术，用于术中监测有创动脉压；行右侧颈内静脉穿刺置管术（7F），用于术中补液及监测中心静脉压。

1.4 麻醉维持

术中予七氟烷0.5~3.0 MAC 吸入、异丙酚TCI0.5~5 μg/mL、瑞芬太尼0.05~0.5 μg/kg·min静脉泵注、顺式阿曲库铵间断静脉推注，行脑电监测维持Narcotrend 值60 以下。术中血压升高超过基础值的20%，或心率明显增快时，加大七氟醚吸入浓度，并静脉推注美托洛尔1~2 mg/次，直至循环控制平稳为止。血压降低超过基础值的20%，或收缩压低于80 mmHg 时，予去甲肾上腺素0.05~0.5μg/kg∙in静脉泵注。

1.5 麻醉苏醒

术毕停用麻醉药物，送麻醉恢复室。待患者自主呼吸恢复、呼之睁眼，予拔除气管内导管。待患者意识完全清醒、可自主配合抬头等动作、血流动力学稳定，则送返病房。

2.结果

病例1：患者术前20 天开始服用酚苄明，逐渐增加剂量至20 mg bid，手术当天停用。血压控制在110~140/65~75 mmHg，无症状再发，无鼻塞及明显体位性低血压。入室NBP 110/70 mmHg，HR70 bpm，PaO2 100%。麻醉诱导平稳，手术开始前ABP 90/60 mmHg，HR 75 bpm。游离肾上腺腺瘤期间，加深麻醉的同时，共予美托洛尔8 mg分次静脉推注，术中ABP最高达170/110 mmHg，HR 100bpm。肿瘤切除后，ABP迅速降至90/55 mmHg，HR 75 bpm，CVP 无明显升高，予去甲肾上腺素持续泵注维持血压（约40 min）。手术时间为80min，补液2000 mL（胶体1000 mL、晶体1000 mL），术中出血10 mL。术毕送PACU拔管，送返病房时NBP 95/55 mmHg，HR 80 bpm。术后病理示：（左侧）肾上腺嗜铬细胞瘤。患者于术后第6天出院。

病例2：患者术前9天开始服用酚苄明，逐渐增加剂量至10 mg tid，手术当天停用。入室NBP160/90 mmHg，HR 63 bpm，PaO2 94%。麻醉诱导平稳，手术开始前ABP 130/70 mmHg，HR 70 bpm。游离肾上腺腺瘤期间，加深麻醉的同时，共予美托洛尔8 mg 分次静脉推注，ABP 最高达160/90mmHg，HR 92 bpm。肿瘤切除后，ABP 迅速降至80/50 mmHg，HR 70 bpm，CVP无明显升高，予去甲肾上腺素持续泵注。手术时间110 min，补液2500 ml（胶体1500 mL、晶体1000 mL），术中出血100 mL，术中尿量400 mL。术毕送PACU拔管，继续泵注去甲肾上腺素。送返病房时已停用去甲肾上腺素（共维持135 min），患者NBP140/80 mmHg，HR 75 bpm。术后病理示：（右侧）肾上腺嗜铬细胞瘤。患者于术后第8天出院。