一名63岁女性患有慢性咳嗽。3个月前体健，之后干咳发热。初始使用抗生素治疗2周。咳嗽改善，发热缓解。但是，又发生干咳。

患者主诉近期有几次咯血，体重下降约5磅（2.3 kg），她将其归因于近期饮食改变和运动，另外还有胸痛，气促，呼吸困难，和明显的腰痛。

既往病史是高血压和糖尿病。家族史包括她的父亲在73岁时发生充血性心力衰竭。患者定期检查眼睛。未就诊于肺科医生。她主诉疼痛根据体力活动而变化。已经进行子宫切除术。她结婚并否认吸烟，但有持续的二手烟暴露史。

体格检查

血压，124/58 mm Hg；体温，36.8℃，心率，85 次/分。颈部检查显示锁骨上淋巴结肿大。胸部检查无明显结节、肿块、出血、皮肤回缩和腋窝淋巴结肿大。腹部柔软，无压痛。神经学检查，颅神经II至XII完好无损。

肺部评估时，可观察到喘息和肺不张。可见呼吸功增加，之后进行胸片检查。

基于疾病史，体格检查，患者最可能的诊断是？

A. 结节病

B. 肺癌

C. 结核

D. 肺炎

（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）

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答案：B. 肺癌

讨论

肺癌通常比较隐秘，直到晚期才会出现明显症状。在大多数患者中，需要高度的怀疑指标来正确判断这种疾病。此时，体重降低、咯血和二手烟暴露史，以及低程度发热和不规律的肺部评估，都需要对肺癌进行调查。之后，CT显示，左上叶有1.3 cm的复合结节（图1）。

图1

由于1.5 cm的低分化肺鳞癌，患者行左上肺叶切除术，纵隔淋巴结清扫术。随后放射治疗同时服用顺铂和多西他赛治疗，辅助放化疗。 然而，由于并发症，化疗在数剂量后停止。

患者之后因癫痫发作入院；脑部MRI显示转移性疾病阴性，但提示可能有颞叶炎症。脑脊液检查疱疹阳性。

患者完成 6120 cGy的放射治疗。增加的化疗计划因患者体弱而延迟。她暴发带状疱疹。每4个月进行一次随访，疾病完全缓解，左肺有稳定的残留性瘢痕。

6年后，CT显示右上叶内侧有新发增强肿块，怀疑转移或新原发性肺癌（图2）。脑扫描显示转移疾病阴性。PET显示在预期区域有摄取和右肺门淋巴结有不确定的摄取（图3），但为阴性。 肺功能检查显示FEV1为1.45 L，为65％。 一氧化碳（DLCO）肺扩散能力为42％。 静息时饱和度正常，运动时下降至92％。

图2

图3

支气管镜超声检查未发现任何特异性异常。 粘膜易碎。 对右肺门淋巴结进行取样，但未获得淋巴样细胞。未见肿瘤区域特异性。

CT引导检是非诊断性的。 手术探查显示，由于纵隔侵袭和出血而无法切除的小细胞癌（图4）。 患者开始用卡铂/依托泊苷进行缓解化疗，在第2天和第3天口服依托泊苷治疗。她完成了这个化学疗法的四个周期，并且总体上耐受性良好。

图4

随访CT显示既往病变区域的有最小的残留密度影。 由于反应良好，进行质子治疗，因为既往的剂量，进行标准辐射是不可行的。

诱导化疗后进行巩固放射治疗。患者随后对残留的胸部肿块急性质子治疗。 她发生惊厥，并脱水，开始抗惊厥治疗了，病情稳定。大脑MRI显示右前颞部脑积水。她目前身体状况良好，并积极监测癌症。