病例资料

患者25岁，孕2产0剖2，因剖宫产术后出血12余小时，由当地县医院于2014年6月11日，3时18分急诊转入。

该产妇因疤痕子宫行剖宫产终止妊娠，术后因阴道流血约1000ml，行子宫切除术。

入院查体：T不升，P162次/分，R78次/分，BP测不出。患者神志恍惚，刺激后反应差，全身皮肤黏膜苍白，四肢厥冷，口唇紫绀，自主呼吸微弱，血氧测不出，大动脉搏动消失，双肺呼吸音粗，散在啰音，心率162次/分，未闻及杂音，心音低钝，腹部膨隆，下腹部刀口敷料湿透，渗血明显，阴道持续不凝血流出，腹腔引流血性液体。

入院急查血气分析：PH 7.078，HGB<40g/L，HCT<10%，凝血常规（不能测出），四项指标极度异常。

入院诊断：1.产后大出血，失血性休克，DIC；2.剖宫产术后；3.子宫切除术后。

急给予机械通气，开放深静脉通道，多巴胺去甲肾上腺素升压治疗。

给予红细胞28U，血浆2600ml，血小板3个治疗量，冷沉淀47U，抗休克，抗纤溶，抗感染，抑酸，保护重要脏器，维持电解质平衡，重组人活化因子Ⅶ改善凝血治疗。

至2014年6月12日，7时35分，患者生命体征，T37℃，P146次/分，R32次/分，BP91/68 mmHg，休克状态，腹腔引流出大量血性液体，凝血功能轻度异常，昏迷加重，呼吸窘迫，肝肾功能显著异常：白蛋白18.5 g/L，谷丙转氨酶447 u/L，谷草转氨酶879 u/L，尿素氮9.5 mol/L，肌酐233 umol/L，腹部高度膨胀，股动脉搏动消失；

B超示盆腹腔大量积液，膀胱内压>35cmH₂O。

考虑产后大出血，DIC致大量腹腔积血，诱发腹腔室间隔综合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)，继发肺脏、心脏、肝肾功能衰竭。

于2014年6月12日，18时行开腹减压术，术中清理腹腔积血块、积血≥10000ml，术中给予红细胞8U，血浆600ml，血小板3个治疗量，冷沉淀8U。

术后维持腹腔引流，持续机械通气，床旁血液透析，清除炎性介质，维持重要脏器功能，维持内环境稳定，改善凝血功能，纠正贫血等治疗。

于2014年6月13日10时生命体征渐趋稳定，于2014年6月20日成功脱机转普通病房，于2014年6月30日B超检查示盆腔约10cm x 9cm包块（血肿）出院观察。术后1个月复查血肿消失，垂体性腺激素LH、FSH、E、P、T在正常范围，治愈。

讨论

ACS系由各种原因引起的腹腔压力急性升高到一定程度时，导致腹腔内脏器血流灌注下降及功能受损的一种综合征。常见于胰腺炎，肠梗阻，急性腹膜炎，腹腔内出血等，致肝肾血流减少，呼吸道阻力升高，肺顺应性下降，心排出量减少，周围循环阻力增加，成为重要脏器功能障碍的始动因素。

本例患者，因产后大出血、DIC，发生腹腔广泛性出血，大量积血达10000ml以上，膀胱内压达Ⅳ度（>35cmH₂O)，重要脏器功能严重受损，符合ACS的典型表现。根据Burch腹内压高度分级处理原则：Ⅰ级（10cmH₂O-15cmH₂O)，应维持血容量；Ⅱ级（16cmH2O-25cmH₂O)，维持血容量+严密监测；Ⅲ级（2cmH₂O-35cmH₂O)，考虑行一般手术减压术；Ⅳ级（>35cmH₂O)，应建议手术开腹减压。

本例膀胱内压>35cmH₂O，各脏器功能衰竭。在凝血功能得到初步改善后手术开腹减压处理后，效果良好。经后续机械通气，抑酸，抗应激，清除炎性介质，抗感染，维持电解质平衡，营养支持等对症治疗成功治愈。